KD: Мужчина 30 лет, в анамнезе - здоров. В течение 2 месяцев жалобы на боли слева внизу живота. Выполнена колоноскопия, диагностирована "раздраженная толстая кишка". Поступает в середине ночи с внезапно усилившимися интенсинвыми болями в левом нижнем квадранте живота, с иррадиацией по всей
левой половине живота и вниз в паховую область. Боли интенсинвые, постоянные. Физикально - ничего, кроме болезненной пальпации. Травму отрицает. КТ живота [ Рис. 1; 44KB ] описана рентгенологом как "Забрюшинная
гематома слева, прилежащая к инфраренальному отделу аорты. Ложная аневризма аорты?". Я сказала рентгенологу, что пациенту 30 лет, аорта сама по себе выглядит неплохо, аневризмы не видно, но рентгенолог настаивал что это наиболее вероятный диагноз, что данная гематома не похожа на травматическую,
не похожа на кровоизлияние в солидную опухоль. Он не исключал, что у молодого пациента может быть патология соединительной ткани.
Ваша тактика у этого пациента?
MS: Похоже, что мы столкнулись со странной сосудистой патологией... Надо бы знать побольше про пациента... Внутривенное применение наркотиков? Патология сердца? Предположим что свертывающая система крови в порядке - не применяет кумадин, нет коагулопатий... Он не алкоголик? Как выглядит поджелудочная
железа на КТ? Я видел спонтанное забрюшинное кровотечение у таких пациентов - с источником в теле поджелудочной железы. У него здоровая аорта, но это не исключает всяких интересных вещей, таких как микотические аневризмы... Наши ангиохирурги лечили в прошлом месяце 30-летнюю женщину с тромбозом аорты на фоне солитарной язвы аорты... она употребляла кокаин. На вашем месте при отсутствии всего вышеперечисленного, т.е. при спонтанном забрюшинном кровотечении, я бы сперва проконсультировал КТ у другого радиолога и затем делал бы ангиографию, посмотрел бы заодно ветви, включая селезеночную артерию на предмет ложных аневризм. Все же это Кентуки - земля виски... Надеюсь, что он стабилен и неплохо себя чувствует...
RS: Я сразу же бы сделал ангиографию. Если бы имелся семейный анамнез любой патологии соединительной ткани (Элерс-Данлос), я бы воздержался бы от ангиографии (риск осложнений) и поехал бы прямо в операционную. Возьмите на операцию ангиохирургов. Картинка интересная. Думаю, что у рентгенолога
оправданные сомнения насчет аорты. Гематома (по крайней мере на этом срезе) интимно связана с левой стороной аорты. Здесь есть даже некоторое усиление по краю гематомы. Это не типичное проявление спонтанной забрюшинной гематомы. Панкреатит в анамнезе? ВИЧ? Мой дифференциальный диагноз: 1. ложная аневризма аорты (посттравматическая? панкреатит?) 2. микотическая аневризма 3. патология соединительной ткани.
PP: Похоже на ограниченный разрыв аневризмы или псевдоаневризмы аорты. Если расположена ниже почечных сосудов - необходимо эндопротезирование аорты (бифуркационное, трансфеморальное) как можно скорее. Надо остановить кровотечение и решить микотическая ли аневризма. Если она микотическая, то
можно сделать стандартную резекцию и либо вшить протез либо ушить культи и выполнить подмышечно-бедренное шунтирование, в зависимости от анатомии и состояния пациента. Если она не микотическая, надо делать эндопротезирование. Если КТ не удовлетворяет требованиям "протокола
эндопротезирования" (шаг 2мм, спиральная КТ с в/в контрастированием с артериальной фазой) повторите КТ и подавайте в рентгенэндоваскулярную операционную. Если нет, достаточно стандартной артериограммы. Итак, выглядит случаем для экстренной операции.
KD: Не алкоголик. Не курит. Не наркоман. Нет в/в инъекций в анамнезе. Кокаин - нет. Гипертензии нет. Здоров до сегодняшнего дня. Лабораторно - норма за исключением немного сниженного гематокрита. Гематома на КТ выглядит необычно для спонтанной забрюшинной гематомы. Начинается ниже левой почки,
не видно связи с поджелудочной железой, надпочечниками, селезенкой и селезеночной артерией. Вообще, кажется что она не связана ни с чем, кроме инфраренального отдела аорты. Он ... усыновлен, так что анамнез на предмет патологии соединительной ткани неизвестен. Да, это штат "Maker's Mark" виски. Даже мои пациентки-старушки пьют виски. Что делать, если ангиограмма нормальная?
MS: Виски "Maker's Mark" - великолепно, но слишком дорого. Если пациенты приносят вам много бутылок, пошлите мне парочку... Если ангиограмма будет нормальной - делать ничего не надо, только повторить КТ через пару месяцев.
DC: Согласен с коллегами. Гематома не похожа на типичную гематому при травме или при приеме кумадина. Может быть это кровотечение в забрюшинную опухоль? Я видел похожее с липосаркомой. Но в первую очередь нужна аортография, т.к. гематома близка к аорте и расположена эксцентрично.
KD: Я согласна с вами. Когда уже я заказала ангиографию, у пациента резко усилились боли в животе, появилась тахикардия, АД упало до 80. Пациент подан в операционную. На лапаротомии - большая забрюшинная солидная опухоль размером с кулак, приращенная к боковой стенке аорты, начинается ниже левых почечных сосудов и идущая вниз до входа в таз. Не похоже, что другие органы заинтересованы. Несомненное кровоизлияние в опухоль. По-видимому гипотония была вагусной, на фоне интенсивной боли. Я взяла несколько биопсий из опухоли и послала на цито-биопсию. К сожалению, опухоль была с некрозами, и
заключение патолога было "Злокачественная опухоль. Тип опухоли неясен. Герминогенная? Лимфома?". В остальном брюшная полость без патологии. Ваши действия?
RS: "Вагальная" гипотония обычно сопровождается брадикардией, а не тахикардией. На данном этапе я бы попытался убрать опухоль и некрозы макисмально, чтобы предотвратить последующее кровотечение. Главное - убедиться что тканей достаточно для гистологического диагноза. По описанию не похоже, что эту болезнь Вы вылечите хирургически. Если это герминогенная опухоль, лимфома и т.п., то лечение - консервативное. Если это один из видов забрюшинной саркомы то такие большие размеры с некрозами практически делают невыполнимым радикальную резекцию. Вобщем, я бы не предпринимал героических
попыток. И что вы сделали?
JH: Если мы думаем, что эта опухоль кровит, и источником кровотечения может быть аорта, и кровотечение может быть в брюшную полость, то не надо ли резецировать инфраренальную аорту и протезировать ее?
MS: Предложения резецировать аорту на этом этапе кажутся мне сумасшедствием.
У вас нет диагноза. Пациент нестабилен. Это может оказаться доброкачественной патологией или опухолью, чувствительной к химиотерапии. Я просто удалил бы то, что удалимо. Пощипал бы пальчиками. Подождал бы
окончательной гистологии. Зашил бы живот. Естественно, в случае продолжающегося кровотечения могло бы потребоваться тампонирование, лапаростома, повторные операции...
MS: Причина такого подхода - этот ужас... Некротизированная кровоточащая опухоль... Отсутствие диагноза... Зачем делать большую сосудистую протезирующую опеарцию в таких неблагоприятных условиях? Вы хирург-травматолог, вы знаете что иногда две неполноценные операции (или этапы) лучше одной полноценной, но неправильной...
BC: А почему бы и не убрать? Экспозиция есть. Сосудистый контроль может быть достигнут. Опухоль не прилежит к жизненноважным структурам, кроме аорты. Удалите ее. Протез или может быть даже заплатка. Возвращаться в этот живот на следующий день тяжело для всех.
MS: Резекция? А если это лимфома или еще какая-нибудь химиотерапевтическая
гадость? А если это инфицированная гематома? Я бы ушел из живота, получил бы окончательный диагноз, и при необходимости бы вернулся - уже в лучших условиях. Конечно, можно резецировать все что угодно, не проблема, но надо думать обо всех вариантах...
KD: Я решила быть плохой девочкой и выдернула своего партнера из постели на операцию. Выглядел он разъяренно... Пока патологи разбирались с множественными кусками опухоли, которые мы им послали, мы ковыряли опухоль... Несомненно это была какая-то солидная опухоль и было кровоизлияние в нее, но кровотечения в брюшную полость и в забрюшинное пространство не было. После получаса ковыряния мы поняли что она сравнительно легко отходит от окружающих структур, в т.ч. и от аорты, поэтому мы решили удалить ее. Наверное, это было бы ненужным, если бы она оказалась лимфомой, но патологи не могли сказать нам, что это не саркома. Мы немного поискали мочеточник, но от него также удалось отойти. Заключительная гистология: "Семинома". Только около 3% семином яичка могут первично локализоваться забрюшинно, где могут
быть яички. При тщательном обследовании у пациента других признаков опухолевого поражения не выявлено. К сожалению, опухоль чрезвычайно чувствительна к химиотерапии и не было необходимости кускования опухоли.
Конечно, и пациент и его родственники счастливы что опухоль "удалена". Правда теперь на КТ теперь нет ничего, по чему можно было бы ориентироваться в отношении ответа на химиотерапию.
- [Primary retroperitoneal seminoma]
Dvorak J, Kubin S, Hlavaty T.
Rozhl Chir. 2001 Jul;80(7):367-70. Czech.
PMID: 11505692
- Primary retroperitoneal seminoma with utrasonically abnormal testes.
Anglade RE, Chang B, Siroky MB.
Urology. 2001 Apr;57(4):800.
PMID: 11306417
- Primary seminoma of the retroperitoneum.
Gossios K, Zikou A, Stavropoulos
Eur Radiol. 2000;10(4):590-2.
PMID: 10795539
- [Primary retroperitoneal seminoma--a rare germ cell neoplasm]
Berthold P, Bronnimann M, Wegmuller E.
Schweiz Rundsch Med Prax. 2000 Feb 10;89(7):291-6. German.
PMID: 10705802
- [Primary retroperitoneal extragonadal germ cell tumor]
Van de Gaer P, Verstraete H, De Wever I, Oyen R.
J Belge Radiol. 1998 Oct;81(5):221-2. Dutch.
PMID: 9880953
- [Extragonadal germinal tumors of retroperitoneal localization]
Lopez Alcina E, Rodrigo Aliaga M, Martinez Jabaloyas JM, Arlandis Guzman A, Del Pino Porres J, Jimenez Cruz F.
Actas Urol Esp. 1997 Nov-Dec;21(10):956-60. Spanish.
PMID: 9494158
- Laparoscopic resection of intra-abdominal testicular tumor.
Russo P, Grimaldi G, Conlon KC.
Urology. 1998 Jan;51(1):122-4.
PMID: 9457304