Аневризма аорты

Аневризма — это стойкое местное расширение артериально­ го сосуда. Принято считать, что основной причиной развития аневризм аорты является атеросклероз. В последнее время, од­нако, прямая причинно-следственная связь атеросклероза с об­ разованием аневризм подвергается сомнению. Имеются осно­вания считать, что их образование связано с дефектностью средней оболочки неизвестной этиологии, возможно, врожден­ ной, вызывающей ее слабость и выбухание сосудистой стенки под давлением крови, чему в значительной мере способствует артериальная гипертензия. Точные биохимические механизмы

этого явления не установлены. Определенную роль играет, возможно, увеличение расщепления эластина и коллагена под влиянием повышенной активности протеолитических ферментов и снижения выработки ингибиторов протеаз. Для обозначения таких неспецифических дегенеративных изме­нений средней оболочки в литературе можно встретить тер­мин медионекроз или некроз медии с образованием кист Эрдхайма ( Erdheim ). Он свойственен генерализованной па­тологии соединительной ткани при синдроме Марфана, но значительно чаще отмечается при отсутствии характерных для этого наследственного заболевания изменений скелета, клапанов и офтальмологической патологии. Аневризмы аор­ты могут возникать также как исход воспалительных заболе­ваний аорты инфекционной (сифилис, микотические анев­ризмы) и иммунной природы, а также расслоения аорты.

Образовавшаяся аневризма прогрессивно увеличивается в размерах, так как, в соответствии с законом Лапласа, стеноч-ное напряжение возрастает пропорционально увеличению диаметра.

Макроскопически аневризмы разделяют на веретенооб­разные и мешотчатые, что, однако, не имеет никакого клини­ческого значения и весьма условно. Достаточно часто форма аневризмы не соответствует ни первому, ни второму опреде­лению. Стенка аневризматического мешка состоит практиче­ски исключительно из фиброзной ткани. Неламинарный ха­рактер тока крови способствует образованию тромбов, кото­рые выполняют аневризму изнутри, занимая больший объем. Поэтому рентгеноконтрастная ангиография часто не позволя­ет точно определить размеры аневризмы. Находящиеся в аневризматическом мешке тромбы служат источником тром­боэмболии в различные дистальные разветвления аорты.

Аневризма аорты длительное время протекает бессимп­томно и обнаруживается как находка при проведении инст­рументальных исследований — рентгенографии грудной кле­тки или эхокардиографии. Появление жалоб обусловлено сдавлением соседних органов и, как правило, свидетельству­ет о значительных размерах аневризмы. Основное осложне­ние — разрыв, который может быть первым (и последним) клиническим проявлением заболевания. При увеличении ди-

аметра аневризмы до 6 см и более риск разрыва резко воз­растает, что служит основанием для использования этого критерия в качестве показания к хирургическому лечению.

Заподозрить аневризму часто позволяет расширение тени аорты при обычном рентгенологическом исследовании. Диаг­ноз подтверждается с помощью прямых методов визуализа­ции аорты — неинвазивных (УЗИ, компьютерная и магнито-резонансная томография) или инвазивной рентгеноконтраст-ной аортографии.

Единственно эффективное лечение аневризмы — хирурги­ческое, которое выполняют в экстренном порядке при разры­ве или в плановом для его предупреждения. Оно состоит в им­плантации на место аневризматического мешка сосудистого протеза, который соединяется с проксимальным и дисталь-ным сегментами аорты в пределах ее неизмененной ткани. Только хирургическое лечение позволяет значительно улуч­шить прогноз, который у таких больных достаточно серьез­ный.

Медикаментозная терапия состоит главным образом в эф­фективном контроле АД с помощью антигипертензивных пре­паратов и ее применяют при небольших аневризмах, не под­лежащих оперативному иссечению, или в случаях, когда оно противопоказано из-за тяжести сопутствующих заболеваний.

Аневризмы грудной части аорты могут локализоваться в области ее восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела. Мужчины болеют в 5 раз чаще, чем женщины, Подавляющее большинство таких больных имеют возраст более 50 лет, что принято объяснять ведущей ролью атеросклероза среди этио­логических факторов этого заболевания. Вызываемые атеро­склерозом аневризмы в большинстве случаев имеют веретено­образную форму и локализуются в нисходящем отделе груд­ной части аорты, иногда распространяясь на ее дугу и часть брюшной аорты. Возникновению таких аневризм способству­ет артериальная гипертензия.

Образование аневризмы грудной части аорты у лиц в воз­расте 40—60 лет может быть связано также с неспецифичес­кими дистрофическими изменениями аорты и так называемым медионекрозом неясной этиологии. Возникающее при этом расширение проксимального отдела восходящей части аорты

и клапанного кольца иногда обозначают термином анулоаор-тальная эктазия. Для нее характерны недостаточность аорталь­ ного клапана, подверженность расслоению аорты и повышен­ный риск внезапной смерти. Анулоаортальная эктазия может быть как изолированным заболеванием, так и одним из про­явлений синдрома Марфана.

Восходящая часть аорты и ее корень являются также из­любленной локализацией сифилитических аневризм и анев­ризм, вызываемых другими воспалительными заболеваниями аорты — болезнью Такаясу и гигантоклеточным артериитом. Такие аневризмы часто сопровождаются аортальной регургита- цией и в большинстве случаев имеют мешотчатую форму. Груд­ ная часть аорты является также довольно часто локализацией вызываемых неспецифической бактериальной инфекцией ми-котических аневризм.

Мешотчатые аневризмы могут развиваться в месте рассло­ения аорты у неоперированных больных, а у оперированных по поводу расслоения иногда образуются в других, ранее не­измененных, участках аорты. К числу этиологических факто­ров при аневризме грудной части аорты относятся также травмы.

В большинстве случаев аневризмы грудной части аорты протекают бессимптомно и могут оставаться нераспознанны­ми. Поводом к их выявлению при целенаправленном обследо­вании часто служит обнаружение аортального протодиастоли-ческого шума или тени расширенной нисходящей части аор­ты на рентгенограмме грудной клетки.

Появление жалоб обычно обусловлено быстрым увеличе­нием аневризмы в размерах и угрозой ее разрыва. При этом аневризмы нисходящей части аорты и ее дуги чаще вызыва­ют симптомы, чем аневризмы восходящей части аорты, так как в силу своего анатомического положения они способны оказывать давление на многие органы средостения, грудной отдел позвоночника, ребра и грудину. Сдавление трахеи и бронхов может обусловливать возникновение кашля и одыш­ки, пищевода — дисфагию, возвратного нерва — охриплость голоса. Частой жалобой больных с аневризмой грудной части аорты является длительная боль в груди ноющего или жгучего характера с локализацией в области спины либо за грудиной,

больше справа. При значительной аортальной регургитации отмечаются симптомы и признаки сердечной недостаточности,

Аневризмы грудной части аорты непосредственно не вызы­вают каких-либо изменений данных клинического обследова­ния. Иногда можно обнаружить мелодию аортальной регурги­тации, вызванной дилатацией клапанного кольца при аневриз­ме корня аорты или расширение вен шеи с одной стороны, об­условленное сдавлением верхней полой вены аневризмой ду­ги аорты. Заподозрить синдром Марфана при общем осмот­ре позволяют высокий рост больных, арахподактилия, сколиоз или кифоз, деформация грудины и гипермобильность суставов.

В ряде случаев первым проявлением аневризмы грудной части аорты служит ее разрыв, сопровождающийся кровоиз­лиянием в средостение, плевральную полость, пищевод, с обильной рвотой кровью, или в трахеобронхиальное дерево с развитием легочного кровотечения, которому может в тече­ние нескольких дней предшествовать кровохарканье. Разрыв расположенной внутри перикарда восходящей части аорты приводит к развитию гемоперикарда и тампонады сердца, Зна­чительно реже при разрыве аневризмы грудной части аорты может возникать аортовенозная или аортолегочная фистула с большим лево-правым сбросом крови, вызывающим образо­вание непрерывного систоло-диастолического шума и острой объемной перегрузки левого желудочка. Развивающееся при разрыве аневризмы массивное кровотечение, как правило, заканчивается летальным исходом.

Кроме разрыва, аневризмы грудной части аорты могут ос­ложняться тромбоэмболиями дистальных артерий большого круга кровообращения, включая мозговые, с развитием ин­сульта.

Диагностика аневризм грудной части аорты основывается на их прямой визуализации с помощью чреспищеводной эхо-кардиографии, компьютерной томографии с контрастирова­нием или магниторезонансной томографии. Трансторакальная эхокардиография позволяет обнаружить аневризмы в прокси­мальном отделе грудной части аорты, а также количественно оценить дилатацию ее корня, выраженность аортальной ре­гургитации, морфофункциональное состояние левого желу­дочка. Хотя рентгенография грудной клетки считается тради-

ционным скрининговым методом выявления аневризм груд­ной части аорты, следует помнить, что на рентгенограмме нельзя увидеть расширение наиболее проксимальной части аорты вблизи клапанов, а дилатацию нисходящего отдела час­то трудно отличить от опухоли левого корня легкого или удли­ нения и извитости аорты без аневризмы. Инвазивную рент-геноконтрастную аортографию применяют главным образом при необходимости оценки кровотока в ветвях аорты.

Прогноз при аневризмах грудной части аорты неблагопри­ятный. По данным ряда исследователей, 75 % больных умира­ют в течение 3—5 лет ( V . Pressler и соавт., 1980; L . Bickerstaff и соавт., 1982), При этом удельный вес разрыва аневризмы среди причин смерти составляет 35—50 %, а остальные больные уми­ рают от сопутствующей сосудистой патологии, главным обра­зом ИБС и инсульта. Отягощают прогноз значительные разме­ ры аневризмы {боАве 6 см в диаметре), сопутствующие ИБС и цереброваскулярные заболевания, стойкое повышение АД. Прогноз больных с анулоаортальной эктазией и посттравма-тическими аневризмами серьезнее, чем при аневризмах груд­ной части аорты атеросклеротического генеза.

Хирургическое лечение аневризм грудной части аорты по­казано при: 1) наличии симптомов; 2) диаметре аневризмы более 6 см; 3) увеличении размеров аневризмы в процессе на­блюдения; 4) выраженной аортальной регургитации; 5) пост­травматических аневризмах, даже если жалобы отсутствуют. Операция противопоказана при тяжелых сопутствующих за­болеваниях в связи с высоким риском.

Хирургическое лечение состоит в иссечении аневризмы с пластикой дефекта аорты протезом. При гемодинамически зна­ чимой аортальной регургитации имплантируют протез с ис­кусственным аортальным клапаном. Операцию на восходя­щей части аорты проводят с искусственным кровообращени­ем и под защитой миокарда от ишемии с помощью холодовой кардиоплегии. При протезировании дуги аорты для защиты головного мозга в период пережатия брахиоцефальных арте­рий дополнительно используют гипотермию. Операции на нис­ ходящей части аорты производят при ее пережатии без искус­ственного кровообращения. Хирургическая летальность в кли­ никах, где производят много таких операций, составляет около

15 % и может быть выше при поражении дуги аорты. Отдален­ные результаты хорошие. Основными причинами смерти в этот период являются сосудистые заболевания сердца и мозга.

Аневризмы брюшной части аорты в подавляющем боль-т шинстве случаев имеют веретенообразную форму и локализу?- ются дистальнее места отхождения почечных артерий. Аневг ризмы супраренальной локализации часто являются продол* жением аневризмы грудной части аорты.

Наиболее распространенным этиологическим фактором, является атеросклероз, который вызывает образование анев^ ризм в брюшной части аорты в 3 раза чаще, чем в грудной. При этом важную роль играет наследственная предрасполо­женность как с аутосомным, так и со сцепленным с полом типами наследования. Возможно, она обусловливает подвер­женность возникновению слабости средней оболочки вслед­ствие развития в ней дегеративно-дистрофических измене­ний. Риск возникновения аневризмы брюшной части аорты у кровных родственников больных мужского пола выше в 12 раз (К. Johansen , T , Koepsell , 1986).

Аневризмы брюшной части аорты как следствие инфекци­онного аортита могут вызываться различными бактериальны­ми инфекциями. Чаще, однако, инфицированию подвергают­ся сформировавшиеся аневризмы, что объясняется резистент­ностью интактного эндотелия к инвазии. Инфицированные аневризмы, источниками которых служат септические эмбо-лы — фрагменты вегетации на клапанах сердца при инфек­ционном эндокардите — часто называют микотическими. Воз­никновение таких аневризм в области аорты объясняют сеп­тической микроэмболизацией ее vasa vasorum .

К другим возможным причинам аневризм брюшной части аорты относятся травмы и расслоение аорты.

У большинства больных жалобы отсутствуют, и аневризму часто диагностируют при пальпации пульсирующего образо­вания в верхней части живота между мечевидным отростком и пупком слева от срединной линии. Как правило, пальпатор-но определяются сравнительно крупные аневризмы — более 4,5 см в диаметре. Следует, однако, иметь в виду, что ложное впечатление о наличии аневризмы брюшной части аорты при пальпации живота может создавать извитая и уплотненная

аорта, а также ее смещение кпереди подковообразной поч­кой. Над аневризмой можно выслушать систолический шум.

В симптоматичных случаях наиболее распространенной жа­ лобой является боль в животе, обычно длительная или постоян­ ная, в течение нескольких дней и недель. Она чаще всего лока­лизуется в околопупочной или поясничной области и в области таза. Остро возникшая спонтанная боль, как и боль при паль­пации аневризмы, обычно является результатом ее увеличения в размерах и может свидетельствовать об угрозе разрыва. Ане­ вризма больших размеров может вызывать сдавление нижней полой вены и подвздошной вены с одной или обеих сторон, что приводит к появлению отека нижних конечностей.

Примерно в 5—10 % случаев аневризма брюшной части аорты сопровождается выраженной воспалительной реакцией. Считают, что в основе этих так называемых воспалительных аневризм лежат реакции гиперчувствительности к антигенам атеросклеротических бляшек. Таких больных беспокоят боль в животе или спине, слабость, иногда наблюдается обструктив-ная уропатия вследствие сдавления мочеточника. Аневризма болезненна при пальпации, при компьютерной томографии видно значительное утолщение ее стенок. Отмечающиеся при этом похудение и стойкое увеличение СОЭ, а также другие неспецифические воспалительные сдвиги в крови часто оста­ются необъяснимыми и заставляют врача идти по пути поиска опухоли или диффузного заболевания соединительной ткани.

Лихорадка с ознобами, болезненность при пальпации ане­вризмы и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево характерны для инфицированных бактериальными воз­будителями аневризм. Поставить диагноз помогает положи­тельный результат посева крови. Инфицированные аневризмы довольно быстро увеличиваются в размерах, что сопровожда­ется истончением их стенки.

Наиболее частым и грозным осложнением аневризм брюш­ной части аорты, как и грудной, является разрыв. Он прояв­ляется острой болью в животе или поясничной области, иногда с иррадиацией в промежность, артериальной гипотензией, вплоть до шока, и болезненностью при пальпации аневризмы. При разрыве аневризмы в брюшную полость определяются также симптомы раздражения брюшины. Чаще, однако, раз-

рыв происходит в забрюшинное пространство. В таких слу­чаях артериальная гипотензия может быть слабо выражена, и клиника сохраняется в течение нескольких часов и дней, сопровождаясь нарастающей анемией, повышением темпера­туры тела и часто — появлением гематом мягких тканей во фланках живота и в промежности. Реже происходит разрыв аневризмы в нижнюю полую, подвздошную или почечную вены, который проявляется систоло-диастолическим шумом над образовавшейся артериовенозной фистулой и сердечной недостаточностью. Разрыв в двенадцатиперстную кишку или другие отделы тонкой кишки сопровождается массивным ки­шечным кровотечением.

Эмболизация содержащимися в аневризме тромботически-ми массами дистальных артерий может проявляться цианозом и болезненностью пальцев стоп, ливедо на коже нижних конеч­ ностей, перемежающейся хромотой, а также реноваскулярной артериальной гипертензией и почечной недостаточностью.

Диагностика аневризмы брюшной части аорты базируется в основном на данных УЗИ. Уточнить диагноз, а также лока­лизацию и размеры аневризмы позволяют компьютерная и магниторезонансная томография. Аортографию используют в основном для оценки проходимости ветвей аорты при реше­нии вопроса о хирургическом лечении.

Прогноз определяется главным образом риском разрыва аневризмы, который находится в прямо пропорциональной зависимости от ее диаметра. Для аневризм диаметром 6 см и более вероятность разрыва в течение 1 года составляет 50 %. Однако для аневризм меньшего диаметра она также достаточ­но высокая — около 20 % (М. Nevitt и соавт., 1989). По данным этих авторов, в 23 % случаев происходит разрыв аневризм ди­аметром от 4 до 5 см. Именно в связи с повышенным риском разрыва даже относительно небольших аневризм, крайне не­благоприятным прогнозом для этих больных и высокой (около 50 %) хирургической летальностью в тех случаях, когда можно выполнить операцию, выявление практически любой аневриз­мы брюшной части аорты, кроме самой маленькой, целесооб­разно считать показанием к плановому хирургическому лече­нию. Такая тактика оправдана также низкой (около 5 %) опе­рационной летальностью при плановых операциях и их хоро-

шими отдаленными результатами. Показаниями к неотложно­му хирургическому лечению аневризм брюшной части аорты являются разрыв в ходу и угроза разрыва (появление жалоб, боль при пальпации аневризмы и ее диаметр более б см). В связи со значительным повышением риска операция противо­показана при тяжелых сопутствующих заболеваниях, к кото­рым относятся, в частности, выраженные окклюзирующие по­ражения различных сосудистых бассейнов, которые часто от­мечаются у больных с аневризмами брюшной части аорты как проявление свойственного им распространенного атероскле­роза. Поэтому обследование таких больных для определения тактики их ведения должно включать оценку коронарного и мозгового кровотока и кровообращения нижних конечностей для определения риска хирургического лечения аневризмы и целесообразности предварительной хирургической реконст­рукции этой сопутствующей сосудистой патологии для преду­преждения связанных с ней послеоперационных ишемических осложнений.

Операция состоит в иссечении аневризмы с пластикой сосу­дистым протезом. Ее выполняют при пережатой аорте без ис­кусственного кровообращения. В последние годы у отдельных больных высокого риска с большими аневризмами начали с ус­ пехом использовать эндоваскулярные операции стентирования брюшной части аорты доступом через бедренную артерию. Сведения об отдаленных результатах таких операций, однако, пока не получены. При тяжелой сопутствующей патологии и относительно небольших, диаметром до 5 см, аневризмах пока­ зано наблюдение с ультразвуковым контролем. Хотя имеются сообщения о способности длительной терапии (З-адреноблока- торами тормозить рост аневризм брюшной части аорты, убеди­ тельные доказательства их эффективности отсутствуют.