Аневризма левого желудочка - Техника операции. Методы ремоделирования левого желудочка

Страница 6 из 7

Техника операции

Выполняется стандартная срединная стернотомия. ИК осуществляется в режиме нормо- или умеренной гипотермии. Используется анте- и ретроградная кровяная кардиоплегия. Проводится внешняя ревизия левого желудочка для идентификации области рубца и утончения стенки. Разрез аневризмы выполняется вертикально, отступая влево от ПМЖВ на 1 см. Проводится ревизия внутренней поверхности аневризмы для определения объема резекции с учетом максимального сохранения здорового миокарда. Внутрисердечный тромб тщательно отделяется от стенки левого желудочка и удаляется.


Выполняется резекция аневризмы по одному из методов, описанных ниже. Затем при необходимости проводится пластика или протезирование митрального клапана и полная реваскуляризация миокарда. Отключение аппарата ИК часто требует инотропной поддержки. Как правило, используется допамин (5 мкг/кг/мин.), а также нитроглицерин для предотвращения спазма коронарных артерий и нитропруссид натрия для снижения постнагрузки. Дополнительная инотропная поддержка не увеличивает сердечный выброс и может привести к аритмии и тахикардии. Поскольку левый желудочек плохо растяжим, ударный объем фиксирован (КДО левого желудочка 150 мл), ЧСС 90-115 уд. в мин. достаточна, чтобы поддержать сердечный индекс > 2,0 л•мин/м2. Контрпульсация может также быть необходима у пациентов со сниженной контрактильностью миокарда.

Методы ремоделирования левого желудочка

Линейная пластика (Cooley)

После удаления тромбов аневризматическая стенка резецируется, оставляя 3 см края рубца, чтобы обеспечить реконструкцию нормального левожелудочкового контура. Проленом 2\0 на тефлоновых прокладках накладывается двухрядный (матрацный и обвивной шов) для герметизации полости левого желудочка.

Кисетная пластика (Jatene)

Указанный способ применяется при небольших аневризмах верхушки левого желудочка. После вскрытия аневризмы по краю рубца накладывается кисетный шов 2\0 и затягивается. Проленом 2\0 на тефлоновых прокладках накладывается духрядный (матрацный и обвивной шов) для герметизации полости левого желудочка.

Циркулярная пластика заплатой (Cooley)

Нижние или задние аневризмы для сохранения адекватного объема полости левого желудочка обычно требуют пластики с помощью заплаты. После вскрытия аневризмы и дебридмента иссекается часть рубцовой ткани, оставляя 1 см от края здорового миокарда. Заплата из дакрона на 2 см больше в диаметре, чем отверстие в желудочке подшивается матрацными швами на прокладке, которые проводятся изнутри полости левого желудочка. Для дополнительной герметичности при необходимости первая линия шва дополняется вторам обвивным швом проленом 3\0.

Эндовентрикулярная пластика заплатой (Dor)

В основном применяется при больших передних аневризмах левого желудочка. После вскрытия полости аневризмы и дебридмента по краю рубца накладывается кисетный шов 2\0 и затягивается. В дефект стенки обвивным швом 3\0 вшивается заплата (дакрон, ксеноперикард) 2х3 см для сохранения достаточного объема полости левого желудочка. Над заплатой простым линейным двухрядным швом сшиваются стенки аневризматического мешка.


Такой вид пластики полностью сохраняет ПМЖВ для шунтирования и исключает наличие внешнего протезного материала, вызывающего спаечный процесс в перикарде. Техника V.Door также позволяет исключить аневризматическую часть межжелудочковой перегородки и может использоваться при острых инфарктах миокарда с рыхлым краем аневризмы.

Другие методы ремоделирования левого желудочка

Описанные выше методы пластики аневризмы левого желудочка имеют ряд недостатков. Так при использовании линейной пластики левого желудочка формируется длинный и тонкий желудочек с нарушенной геометрией, исключается вмешательство на МЖП, а использование прокладок и сам рубец ведут к формированию своеобразной «распорки», которая существенно затрудняет сокращение. Методы A. Jatene и V. Dor затрагивают лишь пораженный сегмент левого желудочка. A. Jatene отметил, что в некоторых случаях развивался синдром малого сердечного выброса и требовалось повторное вмешательство для увеличения объема камеры левого желудочка. M. Salati выявил развитие тяжелой диастолической дисфункции по рестриктивному типу у 8% пациентов.



V. Dor отметил, что хорошие непосредственные результаты в дальнейшем нивелировались развитием сердечной недостаточности за счет излишнего радикализма и значительного уменьшения ударного объема и диастолического наполнения, либо за счет избыточной заплаты и увеличения миокардиального стресса. В этой связи для оптимизации объема левого желудочка V.Dor на основании изучения послеоперационных ангиограмм предложил использовать внутрижелудочковый баллон с объемом 60 мл/м2 как модель объема полости левого желудочка. Однако, такое значение может быть слишком маленьким для пациентов, у которых до операции сердце имеет значительные размеры, поэтому, если предоперационный индекс КДО > 150 мл/м2, то следует добавить 15% к вышеуказанной цифре (приблизительно 70 мл/м2).

В дальнейшем эта методика была развита L. Menicanti, который предложил использовать шаблон объема полости левого желудочка, представляющий собой модель левого желудочка различных типоразмеров в зависимости от площади тела пациента.



После иссечения аневризмы и введения в полость левого желудочка системы, принципиальным моментом при закрытии дефекта является использование длинной и узкой заплаты (14 см, а не 23 см, как методом V. Dor). Продольная ось вновь формируемой «шейки» при этом располагается под углом к оси вентрикулотомной раны. Фиксированная в таком положении заплата способствует восстановлению формы левого желудочка и правильной ориентации волокон миокарда. В дальнейшем, в 2002 году тот же автор предложил использовать пликацию задней стенки левого желудочка между основаниями сосочковых мышц с целью уменьшения их дисторсии и ликвидации митральной недостаточности.