27.9.3. Аневризмы задней соединительной артерии
Опубликовал 15.03.2013 | Автор admin
27.9.3. Аневризмы задней соединительной артерии
Аневризмы могут быть на обоих концах ЗСА: как в месте соединении с ЗМА, так и, что более часто, в месте соединения с ВСА (типичные направления: латерально, назад и вниз). В любом случае аневризма может сдавливать III нерв и вызывать его паралич (птоз, мидриаз, отклонение глазного яблока вниз и кнаружи), который в 99% случаев сопровождается расширением зрачка.
Ангиографические данные
Для оценки ЗСА необходимо контрастировать вертебральную артерию (ВА):
- действующая ЗСА: определите, имеется ли «фетальный» тип кровообращения, при котором задние отделы Виллизиева круга получают кровь только через ЗСА
- определите, заполняется ли аневризма из ВА
Если для лучшего выявления аневризмы необходимы дополнительные проекции
Попробуйте параорбитальную косую проекцию (поворот головы на 55° в сторону, противоположную стороне исследования), центрируйте пучок на 1 см кзади от нижней части латерального края ипсилатеральной орбиты; рентгеновскую трубку наклоните на 12° к головному концу.
{Хирургическое лечение
Птериональный доступ
Для укладки головы пациента см. Птериональная трепанация черепа, с.388 (поверните голову на 15-30° от вертикали, см. рис. 14-6, с.388). Трепанация черепа показана на рис. 14-8, с.389 (требуется меньшее обнажение лобной доли, чем, например, для АА ПСА).
Микрохирургическая препаровка
В конечном счете, главный вектор ретракции придется на полюс височной доли (но в меньшей степени, чем на лобную долю при АА ПСА), но начальный подход должен быть более передним, чтобы риск и/о разрыва.
- препарируйте Сильвиеву щель вниз, отведите лобную долю и подойдите к зрительному нерву
- осторожно поднимите полюс височной доли (аневризма может быть припаяна к полюсу виска и/или к намету), если необходимо скоагулируйте переходящие вены полюса виска
- рассеките паутинную оболочку по зрительному нерву спереди назад
- вскройте паутинную оболочку и выведите ликвор для достижения релаксации мозга
- препаровку ВСА начните с переднего края (от соединения со зрительным нервом) и двигайтесь к заднему краю ВСА, где расположена аневризма (выделение ВСА обеспечивает проксимальный контроль)
Купол аневризмы обычно направлен латерально, назад и вниз и обычно закрывает собой ЗСА, затрудняя ее визуализацию.
Критические ветви, которые необходимо сохранить: передняя хориоидальная артерия, ЗСА. При необходимости задней соединительной артерией можно пожертвовать (например, пережать клипсом) без отрицательных последствий в большинстве случаев, если только нет «фетального» типа кровообращения.}
Опубликовано в рубрике Нейрохирургия. Грейнберг (русский перевод)