Iv. хронические заболевания брюшной аорты и ее ветвей
Стабильные расстройства висцерального кровообращения способны имитировать всевозможные заболевания внутренних органов и физиологических систем, которые относят по традиции к ведомству терапевта. Все более узкая врачебная специализация вносит, однако, свои коррективы и в процесс первичной диагностики сосудистых расстройств. При аневризме брюшной аорты со сдавлением окружающих органов и тканей и, тем более, хронической ишемии кишечника больных наблюдают нередко гастроэнтерологи; при поражении почечных артерий с развитием синдрома вазоренальной гипертензии их направляют прежде всего в кардиологическую клинику; при синдроме Ле-риша часть пациентов первоначально обращается за врачебной помощью к сексопатологу, а часть - к проктологу. В результате именно ангиохирург - весьма узкий, казалось бы, специалист -все чаще вынужден брать па себя функции врача достаточно широкого профиля.
Аневризма брюшной аорты
Под аневризмой брюшной аорты понимают ограниченное выпячивание стенки или диффузное расширение ее просвета с увеличением внешнего диаметра сосуда более чем вдвое (рис. 63). Патологический процесс развивается чаще всего у мужчин старше 60 лет, длительно страдающих артериальной гипертензией. В основе заболевания лежит, как правило, атеросклероз, значительно реже - сифилис или неспецифический аортоартериит
89
Рис. 63. Атеросклеротическая инфраренальная аневризма брюшной аорты (1), распространяющаяся на общие подвздошные артерии (2)
(рис. 64). Описаны отдельные наблюдения аневризмы брюшной аорты ревматического, туберкулезного или микотического происхождения, а также посттравматической природы (рис. 65). При тяжелых проникающих ранениях брюшной полости или поясничной области возможно образование ложных аневризм с формированием аорто-кавальной фистулы (рис. 66). В последнее время встречаются ложные аневризмы, возникающие после реконструктивных операций на брюшной аорте в области ее анастомоза с синтетическим протезом (рис 67)
Патологическое образование локализуется преимущественно лишь в инфраренальном сегменте брюшной аорты, но может захватывать порой весь инфраренальный сегмент и общие подвздошные артерии (рис. 68). Иногда формируется аневризма с вовлечением парных и непарных ветвей брюшной аорты.
а
11
Рис. 64. Аневризма брюшной аорты при атеросклерозе (а, б), неспецифическом аортоартериите (в) и висцеральном сифилисе (г)
Тотальное аневризматическое поражение брюшной аорты отмечается довольно редко (рис. 69). На внутренней поверхности аневризматического мешка образуется слоистый тромб, не препятствующий кровотоку, но создающий постоянную угрозу тромбоэмболических осложнений.
Примерно у трети больных расширение брюшной аорты развивается бессимптомно, и аневризму обнаруживают случайно либо сам больной, либо врач во время профилактического осмотра. Ведущим признаком заболевания становится плотное, пульсирующее опухолевидное образование в брюшной полости,
Рис. 69. Тотальная торакоабдоминальная аневризма
расположенное в верхней половине живота, чаще слева от средней линии и практически не смещаемое при пальпации. Патологическое образование отличается тугоэластической консистенцией и может быть болезненным при глубокой пальпации или надавливании фонендоскопом. Отчетливая пульсация аневризмы приподнимает пальцы пальпирующей руки и передается во все стороны. При астенической конституции и плоском животе пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку определяется визуально.
Выявление такого пульсирующего образования у лиц с .многолетней артериальной гипертензией само по себе служит достаточным основанием для распознавания аневризмы брюшной аорты. Достоверность диагноза возрастает при регистрации других симптомов и прежде всего систолического шума над брюшной аортой, выслушиваемого у 70-80\% больных.
При детальном расспросе часть больных сообщает лишь о своеобразном ощущении усиленной пульсации в животе даже при бессимптомном, казалось бы, течении патологического процесса. В большинстве случаев отмечается, однако, постоянный или рецидивирующий болевой синдром невысокой интенсивности в сочетании с особым чувством распирания или дополнительной тяжести в животе. Сопряженные со сдавлением окружающих тканей или органов, болезненные ощущения тупого, ноющего или подчас сверлящего характера локализуются, в основном, в левой половине живота либо в мезогастрии по средней линии и могут распространяться в подложечную, поясничную, подвздошные или, реже, паховые области. К этому алги-ческому феномену может присоединяться корешковый синдром (преимущественно за счет расстройств спинального кровотока).
При нарушении кровоснабжения кишечника или перерастяжении брыжейки тонкой кишки алгические проявления могут сопровождаться диспепсическими нарушениями — тошнотой, рвотой, отрыжкой воздухом и вздутием живота. В отдельных случаях аневризма брюшной аорты может сдавливать стенку кишки, способствовать формированию тяжелого спаечного процесса и даже становиться причиной кишечной непроходимости.
Констатация основных признаков патологического процесса практически всегда обусловливает правильную диагностику аневризмы брюшной аорты. Дополнительную информацию о размерах, протяженности и диаметре аневризмы, а также толщине, плотности и обызвествлении ее стенок дают обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковые методы ис-
следования (рис. 70) и компьютерная томография с контрастированием. Чрезвычайная ценность этих методов исследования заключается, кроме того, в возможности динамического наблюдения за больным для установления темпов роста патологического образования и показаний к оперативному вмешательству при небольшой (до 3 см в диаметре) аневризме.
Особое значение для хирургической практики имеет рентгеноконтрастная аортография, позволяющая определить локализацию, размеры, проксимальную и дистальную границы аневризмы брюшной аорты и оценить состояние ее ветвей. Вместе с тем аортография дает возможность отдифференцировать аневризму брюшной аорты от ее девиации, при которой отмечают и болезненные ощущения в мезогастрии, и диспепсические расстройства, и пульсирующее образование слева от средней линии живота, и даже иногда сосудистый шум в точке наиболее отчетливой пульсации у лиц, страдающих атеросклерозом и артериальной гипертензией (рис. 71).
Течение заболевания зависит от размеров и скорости увеличения аневризмы брюшной аорты, степени нарушения крово-
Рис. 71. Девиация брюшной аорты при атеросклерозе
4—5913
97
снабжения внутренних органов, спинного мозга и нижних конечностей и развития осложнений в виде тромбоза аневризмы или тромбоэмболии периферических артерий. Большинство не-оперированных больных погибает в период от нескольких недель до 2-3 лет после установления диагноза от наиболее тяжелого осложнения - разрыва аневризмы с необратимым гипово-лемическим шоком.