Дифференциальная диагностика при боли в области сердца

Боль в области сердца является одной из наиболее распространенных жалоб, по поводу которой больные обращаются за медицинской помощью. Значение правильного (или неверного) установления ее причины и соответствующего лечения чрезвычайно велико. Нераспознавание тяжелого заболевания, например инфаркта миокарда или расслаивающей аневризмы аорты, может привести к запоздалому оказанию медицинской помощи. С другой стороны, гипердиагностика стенокардии имеет вредные психологические, а также социально-экономические последствия, включая проведение ненужного дорогостоящего инструментального обследования. Необходимо подчеркнуть, что интенсивность и значительная частота возникновения боли не обязательно свидетельствуют о ее связи с тяжелым заболеванием сердца,

Основные причины боли в области сердца приведены в табл. Они разнообразны и, кроме заболеваний сердца и сосудов, включают патологию других органов грудной клетки (легких, плевры, средостения, диафрагмы), пищеварительного тракта, костно-мышечных и нервных структур грудной стенки, а также психогенные состояния. Очевидно, что такое многообразие причин боли обусловливает трудности, с которыми может сталкиваться врач при проведении дифференциальной диагностики.
Особенно важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в области сердца, которая возникла впервые или резко изменила свой характер и заставила больного обратиться за медицинской помощью спустя несколько минут или часов

Основные причины боли в области сердца

после ее появления. Основными причинами такой боли являются инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ТЭВЛА и расслаивающая аневризма грудной части аорты. Все эти заболевания имеют острое начало и в типичных случаях характеризуются жгучей загрудиннои болью длительностью более 30 мин, не поддающейся действию нитроглицерина и купи-рующейся только наркотическими анальгетиками. Боль часто сопровождается одышкой, цианозом и артериальной гипотен-зией, вплоть до развития шока.
При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Ишемия миокарда часто обусловливает появление III или IV тона. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких. Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ и содержания в крови кардио-специфических ферментов, особенно MB КФК и ЛДГ-1. Эти данные позволяют отдифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии (последней не свойственна острая сердечная недостаточность).
При массивной ТЭВЛА, как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной, однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Иногда она сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭВЛА. В анамнезе тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особенно ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для верификации диагноза можно использовать сканирование легких и ангиопульмонографию.

При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний в адвентиции при образовании гематомы под интимой в результате ее надрыва или кровотечения из vasa vasorum. Локализация этой боли и некоторые сопутствующие ей симптомы определяются распространением гематомы с возможным сдавлением ветвейаорты и разрушением кольца аортального клапана. Для болевого синдрома характерна загрудинная локализация с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте миокарда и ТЭВЛА, и для ее устранения требуется введение больших доз сильнодействующих анальгетиков. В отличие от этих заболеваний, при расслоении аорты боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью, АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускультативные, дисфагия, ухудшение зрения, очаговая неврологическая симптоматика, гематурия, которые, однако, могут отсутствовать. Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации ее расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяет магниторезонансная томография.
Необходимо подчеркнуть, что отсутствие жгучей нестерпимой боли не исключает возможности наличия рассматриваемых заболеваний. Боль может быть кратковременной, повторяющейся и иметь меньшую интенсивность, а при инфаркте миокарда иногда вообще отсутствовать (так называемый безболевой инфаркт миокарда).
Причинами остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей повторяющейся боли в области сердца меньшей выраженности, кроме этих заболеваний, могут быть: впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцмета-ла, острый перикардит, миокардит (реже), пневмоторакс, сухой плеврит (или острая пневмония с вовлечением плевры), медиастинит, трахеобронхит, а также травмы ребер и их хрящей слева и Herpes zoster.
При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т. е. стенокардию, и некоронарогенную — кардиалгию, и уточнить ее генез. Стенокардия обусловлена ишемией миокарда и отличается четко очерченными и довольно постоянными клиническими признаками. В отличие от нее кардиалгия имеет значительно более разнообразные проявления. Боль ноющая, длительная либо колющая (длится часами или даже несколько дней), возникает без видимой причины в покое либо связана с дыханием, кашлем, определенным движением или положением тела, приемом пищи, и, как правило, не купируется нитроглицерином. В части случаев боль сопровождается неспецифическими изменениями на ЭКГ, в том числе сегмента ST и зубца Т, которые связаны с основным заболеванием. Исключение ишемического генеза кардиалгии и возможности сочетания ее с ИБС осуществляется с учетом динамики при клиническом наблюдении и данных холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и других дополнительных методов исследования.
При впервые возникшей нестабильной стенокардии, в отличие от сравниваемых заболеваний, боль обусловлена ишемией миокарда, имеет ангинозный характер и купируется одной или несколькими таблетками нитроглицерина. Уточнить характер боли позволяют выявление преходящих ишемических изменений на ЭКГ в виде депрессии или подъема сегмента ST, а после стабилизации состояния — положительные результаты нагрузочных тестов.
Для стенокардии Принцметала характерны яркие интенсивные ангинозные приступы продолжительностью 10— 15 мин, которые возникают чаще в покое, особенно ночью, под утро, при хорошей переносимости физических нагрузок в дневное время, в отличие от нестабильной стенокардии. Нитроглицерин обычно дает эффект, иногда временный. Диагноз ставят при регистрации на ЭКГ при боли значительных подъемов сегмента ST без образования в этих отведениях в динамике отрицательных зубцов Т или патологических — О, в отличие от инфаркта миокардаг хотя во время приступа возможны развитие инфаркта и внезапная смерть. Характерна положительная эргометриновая проба, при коронарографии — малоизмененные эпикардиальные венечные артерии.
При остром перикардите болевой синдром обусловлен главным образом воспалением соседней париетальной плевры. В связи с этим он обычно ярко выражен при инфекционных перикардитах, имеет значительно меньшую интенсивность или вообще отсутствует — при асептических. Его отли-чительными особенностями являются локализация за грудиной в нижней ее части, иногда также в области надчревья и левого плеча вследствие раздражения небольшого количества рецепторов диафрагмального нерва, и отсутствие иррадиации. Боль тупая, монотонная, и, в отличие от ангинозной, длится часами и даже днями. Вследствие своего плевритического компонента она усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях и в положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди.

Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда — температурная реакция. Характерны шум трения плевры и конкор-дантные подъемы сегмента ST дугой книзу на ЭКГ, а при накоплении экссудата — соответствующие признаки, особенно эхокардиографические. Необходимо иметь в виду, что асептический перикардит может быть ранним или поздним осложнением инфаркта миокарда.
Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация в области сердца, тупой ноющий или, наоборот, колющий характер, длительность (часами), отсутствие связи с физической нагрузкой и эффекта от прекращения движений и приема нитроглицерина. Дифференциально-диагностическое значение имеет связь заболевания с инфекцией или воздействием токсического вещества с соответствующими лабораторными изменениями в этот период. При наличии неспецифических изменений сегмента ST и зубца Г характерно их постепенное формирование и обратная динамика в течение нескольких дней, в отличие от проходящих в течение 2—10 мин ишемических эпизодов. Отрицательные результаты дают и другие методы выявления ишемии.

При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима и висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Ее отличительными особенностями являются локализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в ее нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль мо-жет усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных — признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии — соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови. Хотя при медиастините боль также носит плев-ритический характер, однако ее загрудинная локализация и испытываемое частью больных чувство стеснения иди давления в груди требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.
При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больного больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Сочетание коробочного перкуторного тона с резким ослаблением дыхания позволяет поставить диагноз.
При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.
При Herpes zoster боль может на несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление ее причины.
При хронической, повторяющейся боли в области сердца, как и при острой, дифференциальную диагностику начинают с разграничения стенокардии и кардиалгии различного генеза. Склонившись в пользу диагноза стенокардии, переходят к уточнению ее причины.
Из хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы стенокардию необходимо прежде всего дифференцировать с широко распространенной кардиалгией при нейроциркулятор-ной дистонии, которую называют также «несердечной болью в грудной клетке», или «болью левой молочной железы». Она обычно связана с гипервентиляцией и симптомами тревоги. В отличие от стенокардии встречается чаще у женщин, особенно молодого возраста, локализуется в левой половине грудной клетки и имеет характер либо острой колющей, иногда «пронзающей», продолжительностью несколько секунд, либо тупой ноющей волнообразной, длящейся часами или даже несколько дней. Основные дифференциально-диагностические признаки представлены в табл.

Отличительные признаки стенокардии и кардиалгии при нейроциркуляторной дистонии

Признак Стенокардия Кардиалгия при нейроциркуляторной дистонии Локализация Чаще за грудиной, изредка в местах иррадиации Разлитая боль в левой половине грудной клетки или болевая точка в области верхушки сердца Иррадиация В руки, челюсть, спину, лопатку Отсутствует, реже в левую руку Характер Сжимающая, жгучая Тупая ноющая либо острая, колющая

Длительность

2—5 мин

Секунды или часы, дни

Когда возникает Во время физического или эмоционального напряжения В покое, после физической или эмоциональной нагрузки, при усталости, на фоне тревожно-депрессивного состояния; может усиливаться при дыхании

Что облегчает

Нитроглицерин, иногда на непродолжительное время Валериана, валидол или лекарственные препараты неэффективны

Толерантность к физической нагрузке

Снижена, нагрузка провоцирует боль Нагрузка не влияет, скорее отвлекает и облегчает боль

Другие характерные симптомы

Нет

«Тоскливые вздохи» в покое, сердцебиение, дурнота

Изменения на ЭКГ в покое

Отсутствуют, либо преходящая депрессия сегмента ST и(или) отрицательный зубец Г; возможны признаки Рубцовых изменений в миокарде; калиевая и обзидановая пробы отрицательные Отсутствуют, реже — уплощенные или отрицательные зубцы Г, иногда депрессия сегмента ST с положительной динамикой при калиевой и обзидановой пробах Депрессия сегмента ST по ишемическому типу или очаги гипоперфузии при сцинтиграфии миокарда при нагрузочных тестах Характерны Отсутствуют

При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и, вероятно, генез, как и при нейроциркуляторной дистонии. Возможны также неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. Диагноз подтверждают данные эхокардиографии, а сопутствующую ИБС исключают по данным нагрузочных тестов.
Кардиалгия при ревмокардите имеет такой же характер, как при миокардите или нейроциркуляторной дистонии. Подтвердить диагноз позволяют связь развития или рецидива заболевания со стрептококковым фарингитом или тонзиллитом, температурная реакция, суставной синдром, признаки поражения эндокарда.
Для так называемых специфических кардиомиопатий (термин ВОЗ), или, по отечественной номенклатуре, миокардио-дистрофий, характерно наличие признаков основного заболевания, с которым связано вторичное поражение миокарда. Особенно актуальной является дифференциальная диагностика стенокардии с дисгормональной климактерической кардиомиопатией. Особенностями кардиалгии при этом заболевании являются ее локализация в области сердца, длительность и волнообразный характер с периодами усиления без связи с физической нагрузкой, Боль возникает без причины или связана с эмоциональными факторами и сопровождается характерными вегетативными кризами и приливами. На ЭКГ часто обнаруживают глубокие отрицательные зубцы Т, амплитуда которых подвержена изменениям при исследовании в динамике, не связанным, однако, с кардиалгией. Эти зубцы обычно становятся положительными при калиевой и обзидановой пробах. Возможны ложноположительные результаты нагрузочных проб с электрокардиографическим контролем, поэтому для уточнения диагноза из неинвазивных методов более информативна нагрузочная сцинтиграфия миокарда.
Заболевания аорты (атеросклероз, аортиты, аневризмы различного генеза) часто сопровождаются упорной, длящейся часами, загрудинной болью различной интенсивности (от жгучей до тупой), не купирующейся нитроглицерином, — так называемой аорталгией. При распространении процесса на устья венечных артерий сердца боль приобретает ангинозный компонент. Она обусловлена раздражением чувствительных окончаний из-за смещения органов грудной полости или сдав-лением нервных корешков. Аневризма аорты может приводить к асимметрии наполнения пульса и АД и появлению симптомов сдавления соседних органов (осиплость голоса, сухой кашель, дисфагия). Заболевание диагностируют на основании данных рентгенологического исследования, эхокардиографии, при необходимости — рентгеноконтрастной аортографии, компьютерной и магниторезонансной томографии.

Для кардиалгии при заболеваниях костно-мышечной системы и нервных структур характерны связь с определенными движениями плечевого пояса и туловища и усиление при пальпации отдельных точек грудной стенки. Боль чаще всего локализуется в местах сочленения хрящей ребер с грудиной и костными ребрами. Больных беспокоит острая колющая либо тупая ноющая боль, которая длится часами и даже днями. Возможно также чувство стеснения в груди вследствие спазма мышц. При осмотре характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции этих сочленений, которая изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине — припуханием, покраснением кожи и гипертермией. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Титце.

При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки.
Постоянная неопределенная боль в прекардиальной области может отмечаться и при синдроме большой грудной мышцы, который встречается при остеохондрозе, климаксе, инфаркте миокарда и других заболеваниях. Для них характерны локальная пальпаторная болезненность в местах прикрепления этой мышцы к грудине и провокация или усиление боли во всей мышце при надавливании на триггерные точки в области II—V ребер по парастернальной линии слева.
При нижнешейном или верхнегрудном корешковом синдроме вследствие остеохондроза или спондилоартроза часто отмечается боль в прекардиальной области. Она обусловлена сдавлением нервных корешков смещенными позвонками, дисками или остеофитами, никогда не локализуется за грудиной и обычно носит характер тупой, постоянной боли, на фоне которой временами при определенных движениях головой или отведении рук возникает резкая пронзающая боль. Эти симптомы натяжения можно воспроизвести при отведении левой руки больного вверх и назад и пассивном наклоне головы, повернутой влево (симптом Спурлинга). Боль часто ирради-ирует в левое плечо или руку и сопровождается нарушениями ее чувствительности. Отмечается также болезненность пара-вертебральных точек в проекции выхода корешков. Эти признаки, а также отсутствие связи с физической нагрузкой позволяют отдифференцировать корешковую боль от ангинозной.
Приступообразная боль в области сердца, связанная с поворотами головы или длительным вынужденным положением (лежа ночью) и сопровождающаяся болью в левой половине головы, характерна для синдрома позвоночного нерва, или «шейной мигрени». Он обусловлен раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии при остеохондрозе и спондилоартрозе или при атеросклерозе артерии. Поставить диагноз позволяют нарушения зрения, кохлеовестибулярного аппарата и чувствительности левой половины шеи, головы и надплечий.

Причиной боли в прекардиальной области с иррадиацией в шею и левую руку может быть так называемый синдром грудного выхода. При этом боль обусловлена периодическим сдавлением плечевого сплетения дополнительным шейным ребром или напряженной вследствие раздражения корешков шейного сплетения при остеохондрозе и фибротизирован-ной передней лестничной мышцей (синдром передней лестничной мышцы). По своей иррадиации и периодическому характеру боль напоминает ангинозную. Важными отличительными признаками являются четкая связь с движениями туловища, плечевого пояса, руки и не свойственная стенокардии продолжительность — либо несколько секунд, либо часами. Нарушения кровообращения вследствие сдавления подключичных сосудов и иннервации левой руки подтверждают диагноз.
Боль в прекардиальной области и левой руке может отмечаться также при плече лопат очном периартрите, связанном с дистрофическими изменениями в головке плечевой кости и капсуле сустава вследствие раздражения шейного сплетения остеофитами. При этом боль в грудных мышцах или реберно-хрящевых сочленениях носит проводной характер и вызвана натяжением мышц и связок сустава. В отличие от стенокардии она связана с движением руки (ее отведением), а не с общей физической нагрузкой, и часто приводит к ограничению объема движений в суставе. Иногда также отмечается тупая длительная боль в покое по ночам. Характерна пальпатор-ная болезненность в месте прикрепления к плечевой кости дельтовидной мышцы и развитие ее атрофии. Этот синдром может быть поздним осложнением инфаркта миокарда. Похожая боль, сопровождающаяся ограничением объема движений, отмечается при субакромиальном бурсите, тендините двуглавой мышцы и артрозе плечевого сустава.
В связи с распространенностью кардиалгии мышечно-скелетного генеза обследование всех больных с жалобами на боль в области сердца должно включать пальпацию основных болевых точек грудной стенки. При нетипичном болевом синдроме и наличии пальпаторнои болезненности в этих точках необходимо учитывать возможность сочетанной патологии.

Заболевания пищеварительного тракта. Жгучая загрудин-ная боль возникает при спазме пищевода, пептическом эзофагите и рефлюкс-эзофагите вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным соком. Она напоминает ангинозную боль, так как может иметь ту же иррадиацию и купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и ее уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии. При синдроме Мэллори — Вейса интенсивная загрудинная боль возникает сразу после натуживания при длительной рвоте и сопровождается появлением в рвотных массах крови. Жгучая боль за грудиной и в надчревной области может иметь место и при язвенной болезни желудка. Ее особенностями являются появление примерно через 1 ч после еды и купирование приемом молока или антацидов, Подтвердить диагноз болезней пищевода и желудка позволяет фиброгастроскопия.
Реже затруднения возникают при оценке боли в нижней части грудины и надчревной области, появляющейся через 1—2 ч после еды, что характерно для холецистита и хо-лангита.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, при ходьбе, после отрыжки, рвоты, приема антацидов. Рентгенологическое исследование пищевода в горизонтальном положении подтверждает диагноз.
Неопределенная боль или ощущение дискомфорта за грудиной в ее нижней части отмечается при кардиоспазме и подчас вызывает трудности при дифференциальной диагностике со стенокардией, так как хорошо купируется нитроглицерином. Заподозрить это заболевание позволяет связь боли с актом глотания, особенно при волнении, и наличие дисфагии, которая является его ранним признаком. Диагноз ставят после тщательного рентгенологического исследования.
При всех рассматриваемых заболеваниях пищеварительного тракта необходимо учитывать возможность провокации, даже при минимально атеросклеротически измененных сосудах истинной стенокардии: по типу висцеро-висцерального рефлекса. Это особенно характерно для заболеваний билиарной системы (холецистокардиальный синдром), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и язвенной болезни.
Одной из причин кардиалгии являются психогенные состояния, которые в ряде случаев сопровождаются ощущением комка или стеснения за грудиной, чаще в ее верхней части. Это ощущение обычно связано с эмоциональным напряжением, но не с физической нагрузкой, длится свыше 30 мин, волнообразно меняя свою интенсивность. Убежденность таких больных в наличии у них заболеваний сердца, несмотря на отсутствие объективных признаков, подчас приводит к их инвалидизации.
Дифференциальная диагностика стенокардии различного генеза. В подавляющем большинстве случаев стенокардия обусловлена коронарным атеросклерозом и представляет собой нозологическую форму. Значительно реже она как кардиалгия является симптомом других заболеваний, при которых она может быть связана с коронаритом либо возникает при неизмененных венечных артериях сердца. Во всех этих случаях стенокардия имеет одинаковые клинические проявления и сопровождается сходными изменениями на ЭКГ.

При прогрессирующей стенокардии, в отличие от стабильной, ангинозная боль отличается большей продолжительностью (свыше 10 мин, но не более 20 мин), интенсивностью, возникает не только при нагрузке, но и в состоянии покоя. Для ее купирования часто требуется прием нескольких таблеток нитроглицерина. На ЭКГ у значительной части больных регистрируются изменения сегмента ST и зубца Г, исчезающие после достижения стабилизации. Возможно умеренное повышение активности MB КФК и выявление мелких очагов некроза кардиомиоцитов при сцинтиграфии с 99тТс.
В пользу васкулита свидетельствуют признаки системного поражения сосудов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы, часто — клинические и лабораторные признаки воспаления.
С развитием коронарографии оказалось, что у 10—30 % больных со стенокардией венечные артерии сердца не изменены. У части таких больных, вероятно, имеются начальные морфологические признаки их поражения без сужения просвета.

Отличительными особенностями стенокардии Принц-метала являются признаки спазма субэпикардиальных артерий: беспричинное возникновение ангинозной боли в покое, чаще во время сна, с обязательным выраженным подъемом сегмента ST при сохраненной толерантности к физической нагрузке в течение дня.
Распространение коронарографии позволило в последние годы все чаще диагностировать врожденную аномалию миокарда с образованием мышечных «мостиков», вызывающих при сокращении в период систолы сдавление извне венечных артерий, в большинстве случаев передней нисходящей. Поскольку в период диастолы их просвет полностью восстанавливается, при нормальной ЧСС коронарный кровоток не страдает. Ишемия развивается только при тахикардии более 90 в 1 мин.
При стенозе устья аорты стенокардия развивается при значительном, более 50 мм рт.ст., градиенте давления и обусловлена относительным снижением коронарного кровотока. Таков же ее генез при гипертрофической кардио-миопатии.У больных старших возрастных групп возникновению ангинозной боли способствует присоединение коронарного атеросклероза. При обоих заболеваниях характерно сочетание стенокардии с обмороками и одышкой. Стеноз устья аорты диагностируют при выявлении характерного шума. О гипертрофической кардиомиопатии следует подумать при сочетании этих симптомов с выраженной гипертрофией левого желудочка и глубокими отрицательными зубцами Т при отсутствии системной артериальной гипертензии.
Стенокардии при неизмененных венечных артериях сердца подвержены также больные с выраженной аортальной недостаточностью любого генеза, главным образом вследствие снижения коронарного перфузионного давления. Диагноз ставят на основании выраженных периферических признаков и аускультативных данных,
При высокой артериальной легочной гипертензии, независимо от этиологии, характерен болевой синдром в области сердца различного характера, в том числе ангинозного. Стенокардия обусловлена низким МОС и неадекватной перфузией гипертрофированного миокарда правого желудочка, и возникает обычно при повышении потребности миокарда в кислороде.
Более чем у 10 % больных с типичной стенокардией при ко-ронарографии определяются неизмененные сосуды при отсутствии рассматриваемых заболеваний сердца, которые могут быть ее причиной. Такие случаи заболевания получили название микрососудистой стенокардии, или «синдрома X». Причиной боли является аденозин, выделяющийся при спазме преартериол, обеспечивая расширение артериол и устранение ишемии. Причины спазма не вполне понятны.

Подход к больному с болью в области сердца. При детальном расспросе важное значение имеет уточнение характеристик болевого синдрома и в частности факторов, вызывающих и обегчающих боль. Так, ее усиление при дыхании и кашле указывает на вовлечение плевры, перикарда или средостения, а также возможность поражения структур грудной стенки, для которого характерна связь с движением. Заболеваниям пищевода и желудка свойственна связь боли с приемом пищи.

Диагностический поиск в ряде случаев можно ограничить также при наличии характерного симптома или синдрома, которыми сопровождается боль. Так, затруднение глотания характерно для заболеваний пищевода и кардиоспазма и может отмечаться при аневризме аорты. Сочетание боли с резкой артериальной гипотензией требует дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, ТЭВЛА и расслаивающей аневризмы аорты, а с одышкой и цианозом — оценки возможности также пневмоторакса, плевропневмонии, пороков сердца и легочной гипертензии. При повышении температуры тела следует подумать о воспалительных и опухолевых заболеваниях органов дыхания, а также инфаркте легкого, медиастините, остром перикардите, особенно инфекционном, ревмокардите с высокой активностью процесса. Положительный эффект от приема нитроглицерина характерен для ангинозной боли, а также кардиоспазма и может отмечаться также при болезнях пищевода. Чтобы полагаться на этот признак, необходимо уточнить время наступления эффекта. Следует также иметь в виду, что при нестабильной стенокардии нитроглицерин может не уменьшать боль, которая в этом случае очень интенсивная.

Необходимо подчеркнуть, что значимость любого отдельно взятого симптома не следует переоценивать.
Важную диагностическую информацию можно получить при тщательном объективном исследовании. Так, наличие при осмотре цианоза свидетельствует о гипоксемии, обусловленной либо сердечной, либо дыхательной недостаточностью. Ксантелазмы указывают на гиперлипопротеинемию. При неодинаковом АД на обеих руках необходимо подумать о расслаивающей аневризме аорты. Важное диагностическое значение имеет воспроизведение боли и выявление болевых точек при пальпации грудной стенки и пассивных движениях головой и плечом. При этом весьма убедительным является устранение локальной боли путем инфильтрации местноанес-тезирующим средством. При исследовании легких можно обнаружить шум трения плевры, инфильтрат или застой. Аус-культация сердца позволяет обнаружить грубые шумы вследствие пороков сердца, шум трения перикарда и акцент II тона над легочной артерией, указывающий на легочную гипертен-зию. При исследовании живота можно заподозрить язвенную болезнь или холецистит.
Весьма полезным бывает исследование в то время, когда больной испытывает боль, с регистрацией ЭКГ и оценкой эффекта тех или иных методов ее купирования.
Хотя различные заболевания, вызывающие боль в груди, имеют типичные клинические признаки и часто сопровождаются специфическими изменениями данных дополнительных методов обследования, при их интерпретации в каждом случае следует учитывать вероятность предполагаемой причины у больного данного возраста, пола и с соответствующим анамнезом. Такой подход сознательно или неосознанно используют опытные клиницисты, и его справедливость подтверждается результатами коронарографии.