Издательство «Медиа Сфера» :: Аневризма аорты бокерия

Медико-социальные и организационные аспекты оптимизации хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты

Рассмотрены медико-социальные и организационные аспекты оптимизации хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты. Улучшение диагностики, доступности и качества хирургической помощи таким пациентам может быть достигнуто путем оснащения ведущих кардиохирургических стационаров современным оборудованием, открытия отделений хирургии аорты и магистральных сосудов с концентрацией больных в едином центре и внедрением в практику современных новейших технологий, а также с повышением квалификации специалистов.

Несмотря на достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), последние продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности в мире, унося ежегодно 16,7 млн жизней 5. России не удается избежать эпидемии ССЗ, от которой ежегодно умирает 1 млн 300 тыс человек, причем значительная доля смертей приходится на сравнительно молодой возраст, в возрасте 25—64 лет от ССЗ умирают 36% мужчин и 40,5% женщин 14.

Среди публикаций, касающихся хирургического лечения аневризм аорты, имеется незначительное количество работ, посвященных эпидемиологии данного заболевания. Частота аневризм аорты всех локализаций составляет 42,4 на 100 000 населения в год 28. Наиболее часто встречаются аневризмы аорты ниже почечных артерий. Аневризмы восходящей аорты составляют 45%, нисходящего грудного отдела (АНГА) — 35%, дуги — 10%, торакоабдоминальные аневризмы аорты (ТААА) — 10% 6. Аневризмы грудной аорты составляют 5,9 на 100 000 населения в год, более 60% этих находок включают восходящий отдел и дугу аорты 18. На долю ТААА среди всех аневризм аорты приходится 2—10% 24, 25, 28, 29. По данным ВОЗ (1999 г.), частота АНГА составляет 1,6 на 100 000 населения в год, ТААА — 2,4 на 100 000 населения в год.

Частота расслаивающих аневризм аорты (РАА) составляет 0,5—10 на 100 000 населения в год 19, 21, 26, 28, в первые 2 нед от дебюта заболевания умирает 74% больных 19. Однако эти показатели имеют лишь количественное значение в характеристике РАА, так как по данным аутопсий лишь у 15% пациентов выставляется правильный диагноз прижизненно, что доказывает большое количество недиагностированных фатальных исходов 21. Острое расслоение аорты диагностируется своевременно лишь в 15% наблюдений из-за стремительного клинического течения и неминуемой смерти 22. Расслоение аорты является наиболее опасным состоянием аорты в плане возможности развития летального исхода и встречается в США в 3 раза чаще, чем разрыв абдоминальной аорты 20. По данным

L. Svensson и E. Crawford 28, в 65% наблюдений разрыв интимы происходит в восходящей аорте, обычно над клапаном, приводя к формированию РАА типа А (классификация Stanford), при формировании РАА типа В разрыв происходит в 20% в зоне перешейка, в 10% в зоне дуги, в 5% в брюшном отделе. Среди острых РАА тип В составляет 37,7—54,5% 23, 26, 27.

Необходимо подчеркнуть, что статистические данные различных лечебных учреждений по обращаемости не могут описать точную частоту заболевания, так как большинство пациентов с аневризмой и расслоением аорты умирают до госпитализации или заболевание не диагностируется вовсе 2, 10. По материалам Ф.В. Кузнечевского и соавт. 11, посвященным данным патологоанатомических вскрытий в одной из крупнейших скоропомощных больниц Москвы за 10 лет, аневризмы и расслоения аорты явились самыми частыми патологическими изменениями аорты и обнаружены в 1,53% всех вскрытий, и послужили в 77,3% непосредственной причиной смерти. Правильный диагноз был поставлен или высказано предположение о наличии заболевания лишь в 11% наблюдений до наступления смерти 11. По результатам патологоанатомических вскрытий примерно в 1—2% наблюдений причиной смерти являются аневризмы и расслоенияразрывы аорты 10.

Какое же число пациентов в Москве и России нуждаются в оперативном лечении ТААА и РАА типа В с применением кардиохирургических высоких технологий? По данным последней Всероссийской переписи населения (октябрь 2002 г.), в Российской Федерации проживает 145,2 млн человек, из них постоянно 144,3 млн. При этом численность дневного населения Москвы с учетом всех потоков миграции достигает 13—14 млн при постоянной численности 10,4 млн. На основании статистических данных и нашего арифметического расчета ежегодно в РФ заболевает ТААА и РАА типа В 32 582 пациента (см. таблицу). Однако в России в год операции на всей грудной и торакоабдоминальной аорте выполняются не более 70 больным 4, что составляет лишь 2,1% заболевших. По данным Л.А. Бокерия и Р.Г. Гудковой 3, 4, значимая тенденция к росту подобных оперативных вмешательств на рубеже XXI века отсутствует.

Таблица 1. Заболеваемость ТААА и РАА типа В (абс. число в год)

Необходимо отметить, что оперативные вмешательства производят в России лишь в трех центрах Москвы (максимальное количество в РНЦХ РАМН, НЦССХ РАМН, НИИТиИО Мин­здрава РФ), единичные — в других учреждениях. При этом крайне недостаточно количество хирургов, владеющих на современном уровне техникой подобных операций. Нет достаточного числа фундаментальных исследований по проблемам защиты органов и тканей человека при прекращении кровотока по аорте, не решены вопросы этиологии, не исследованы многие механизмы развития аневризмы аорты.

Организация ангиохирургической помощи населению в ее «парадоксальный» период развития, по мнению В.С. Савельева и соавт. 16, остается актуальной проблемой. К сожалению, более 30 операций при аневризмах брюшной аорты в 2003 г., по данным А.В. Покровского 15, выполнялись лишь в 5 (в 4 московских) из 118 специализированных ангиохирургических отделений страны. В большинстве клиник страны за год производится менее 10 операций при аневризмах аорты любой локализации вообще 3. Пациенты с РАА и ТААА ввиду большого количества асимптомных форм и клинических масок заболевания попадают к врачам самых разных специальностей, часто некомпетентных в кардиохирургии. Однако даже при обращении больного в специализированный кардиохирургический стационар приходится сталкиваться с разнообразными социально-организационными, кадровыми и техническими проблемами.

Деятельность кардиохирургической службы в РФ в целом не скоординирована и отвечает преимущественно региональным интересам. Имеющийся коечный фонд используется недостаточно эффективно, в ряде районов отмечается низкая занятость койки и низкая оперативная активность 5.

Недостаточное обеспечение оборудованием имеет место даже в Москве — ведущем центре научных исследований. Так, возможность проведения аортографии имеется лишь в 11 из 38 стационаров города, специализирующихся на проведении экстренных общехирургических операций 7. При анализе деятельности хирургической службы Москвы дефекты лечения в среднем по лечебно-профилактическим учреждениям установлены в 10—15%, задержка операций в стационаре отмечается в 3—5% наблюдений, неадекватные операции составляют около 5%, ятрогенные повреждения при операциях и манипуляциях — 1—2% 7. Если данный факт имеет место при экстренной общехирургической нозологии, можно представить себе состояние дел при экстренной кардиохирургии!

Необходимо отметить, что ряд пациентов, не нуждающихся в экстренной хирургической помощи, могут быть оперированы в специализированных учреждениях Москвы. А как быть больным с осложнениями, нетранспортабельным, наконец, сельским жителям. Больной должен иметь возможность получить специализированную помощь даже в самых отдаленных регионах. Своевременное выполнение реконструктивных операций позволяет не только сохранить жизнь пациентов, но и обеспечить должное ее качество 1, 12, 13, 17. Доход населения часто не позволяет не только осуществить высокотехнологичное лечение в Москве, но даже проведение обследования в областном центре. Эти больные просто умирают, а причина смерти, к сожалению, устанавливается лишь на вскрытии. Этот факт подтвержден научными публикациями 11. Существующие же годовые очереди на бюджетные операции при крайне низкой доступности специализированной помощи приводят к снижению качества жизни, росту операционного риска и являются важным фактором догоспитальной и госпитальной летальности.

Печально констатировать, но выбор тактики ведения пациентов, объемы кардиохирургических вмешательств могут зависеть не только от медицинских показаний, но и от причин социального характера (разные социальные ценности врачей и пациентов, различное стремление к изменению образа жизни, желанию сохранить трудоспособность), особенностей финансирования системы здравоохранения, экономического положения страны, эпидемиологических и демографических показателей 5. На основании социологического исследования, проведенного сотрудниками НЦССХ им. акад. А.Н. Бакулева РАМН совместно с отдельными поликлиниками Москвы и МЗ Московской области (2003 г.), определены ведущие причины доступности высокотехнологичной кардиохирургической помощи: организационные проблемы при направлении пациента на кардиохирургические виды лечения (54,2% респондентов) и отсутствие четкой регламентации — куда и как направлять больного, четких критериев получения помощи на платной и бесплатной основе (40% респондентов). Не во всех случаях есть четко сформулированные критерии показаний к вмешательствам. Проблема свободного выбора медицинских вмешательств врачами и пациентами иногда вступает в противоречие с нормативными принципами планирования здравоохранения 5.

Для улучшения сложившейся ситуации в Российской Федерации необходимо совершенствование всех этапов кардиохирургической помощи — от скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинического звена до специализированных кардио­хирургических отделений.

Муниципальный уровень

1. Обучение районных терапевтов, кардиологов и хирургов дифференциальной диагностике острых болевых синдромов в грудной клетке и тактике при них.

2. Специализация одного из квалифицированных районных хирургов по вопросам сосудистой хирургии.

3. Обследование каждого больного с болями в грудной клетке с проведением неотложного рентгенологического исследования, ЭКГ, ЭхоКГ и консультация (при необходимости) подготовленным сосудистым хирургом.

4. Направление пациентов с ТААА в областной кардиоцентр.

На муниципальном уровне, к примеру, организационная работа районного ангиохирурга, информация, предоставляемая врачам о тактике лечения больных с патологическими изменениями артерий, концентрация оперативных вмешательств на базе ЦРБ способствовали в 2003—2004 гг. снижению послеоперационной летальности при операциях на артериях в 2,87 раза, экономии 4491,8 руб. на каждого леченого больного с атеросклерозом артерий нижних конечностей. Внедрение реконструктивных операций на артериях на базе общехирургических отделений ЦРБ позволило получить клинический, экономический и социальный эффект 8, 9.

Региональный уровень

1. Подготовка наиболее перспективных кадров по аортальной хирургии на базе ведущих учреждений страны.

2. Концентрация пациентов на базе областного кардиоцентра с оснащением его новейшим высокотехнологичным оборудованием.

3. Проведение консультативного приема пациентов с неясной болью в грудной и брюшной полостях, квалифицированного отбора на оперативное лечение пациентов с клинической картиной атеро­склероза любой локализации (ишемическая болезнь сердца, нижних конечностей, головного мозга).

4. Открытие отделения хирургии аорты и магистральных сосудов.

Федеральный уровень

1. Консультативная помощь регионам.

2. Оперативное лечение в отделениях хирургии аорты и магистральных сосудов.

3. Внедрение новейших технологий.

По мнению Л.А. Бокерия и Р.Г. Гудковой 5, во всех федеральных центрах РФ существуют клиники, доказавшие свою состоятельность, жизнеспособность и эффективность, которые могут взять на себя обязанности межрегиональных центров. При этом они могут оказывать помощь региональным клиникам и госпитализировать пациентов в особо сложных ситуациях.

Таким образом, улучшение диагностики, доступности и качества хирургической помощи пациентам с торакоабдоминальной аневризмой аорты и расслаивающей аневризмой аорты типа В (впрочем, любых кардиохирургических заболеваний) может быть достигнуто путем оснащения ведущих кардиохирургических стационаров современным оборудованием, открытия отделений хирургии аорты и магистральных сосудов с концентрацией больных в едином центре и внедрением в практику современных новейших технологий и повышением квалификации специалистов. В национальном проекте «Здоровье» необходимо уделить особое внимание профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, а также повышению финансирования ангиохирургической службы.

1. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М., Папоян С.А. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ангиол и сосуд хир 2004; 2: 8—15.

2. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Клинико-инструментальная диагностика аневризм нисходящей и торакоабдоминальной аорты. Хирургия 2007; 2: 10—13.

3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2005. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М: НЦССХ 2005; 114.

4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской Федерации. М: НЦССХ 1998; 43.

5. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Хирургическая помощь при заболеваниях сердца: некоторые аспекты организации, доступности, эффективности. Грудная и сердечно-сосуд хир 2006; 5: 4—12.

6. Бунятян А.А., Трекова Н.А. Руководство по кардиоанестезиологии 2005; 688.

7. Ермолов А.С. Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001—2005 гг. Эндоскоп хир 2006; 6: 49—66.

8. Комаров Р.Н., Комаров Н.В., Канашкин О.В. Оптимизация лечения пациентов с артериальной патологией в условиях центральной районной больницы. Здравоохранение 2005; 7: 27—30.

9. Комаров Р.Н., Комаров Н.В., Канашкин О.В. О целесообразности реконструктивных артериальных операций в условиях общехирургического отделения ЦРБ. Ангиол и сосуд хир 2006; 2: 117—120.

10. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. М 2006; 335.

11. Кузнечевский Ф.В., Осипов А.Х., Евсиков Е.М. и др. Распространенность и природа аневризм и расслоений аорты по данным анализа последовательных патологоанатомических вскрытий в течение 10 лет в ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Рос кардиол журн 2004; 6: 5—13.

12. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Жулин Д.В., Иофик В.В. Хирургическое лечение больных старших возрастных групп с критической ишемией нижних конечностей при окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий. Хирургия 2002; 6: 52—56.

13. Максимов А.В., Викторова С.В. Отдаленный прогноз при атеро­склерозе аортобедренного сегмента без реконструктивной операции. Ангиол и сосуд хир 2004; 3: 35—42.

14. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России. Кардиология 2007; 1: 4—7.

15. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2003 году. М 2004; 51.

16. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М: Медицина 1987; 304.

17. Степанов Н.Г. Качество жизни пациента и ее продолжительность после ампутации. Ангиол и сосуд хир 2004; 4: 13—17.

18. Bickerstaff L.K., Pairolero P.C., Hollier L.H. et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based stady. Surgery 1982; 92: 1103—1109.

19. Borst H.G., Heinemann M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection. Churchill Livingstone Inc 1996; 357.

20. Coady M.A., Rizzo J.A., Goldstein L.J. et al. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections. Cardiol Clin 1999; 17: 615.

21. Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Diagnosis and management of aortic dissection: Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1642.

22. Green G.R., Kron I.L. Aortic dissection. In: Cohn L.H., Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult. Second edition. New York: USA 2003; 1095—1122.

23. Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JAMA 2000; 283: 7: 897—903.

24. Huber T.S. Case 35. Thoracoabdominal aortic aneurysm. In: Upchurch G.R., Henke P.K. Clinical scenarios in vascular surgery. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA 2005; 173—179.

25. Pupka A., Pawlowski S., Szyber P. et al. The surgery and endovascular surgery of thoracoabdominal aortic aneurysms with the use of vascular prostheses. Polim Med 2006; 36: 1: 55—59.

26. Sato F., Kitamura T., Kongo M. Newly diagnosed acute aortic dissection: characteristics, treatment modifications, and outcomes. Int Heart J 2005; 46: 6: 1083—1098.

27. Suzuki T., Mehta R.H., Ince H. et al. Clinical Profiles and Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection in the Current Era: Lessons From the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2003; 108: 312.

28. Svensson L.G., Crawford E.S. Cardivascular and Vascular Desease of the Aorta. Ed. W.B. Saunders Company 1997, 472.

29. The Mastrand Workshop-group. Thoracoabdominal aortic aneurysms with special reference to technical problems and complication. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 725—730.