Н.Б.Баймухамбетова, Ж.Т.Енсеева, Г.Ж.Капанова
КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, кафедра внутренних
болезней №1, кафедра общей хирургии, г. Алматы (Казахстан)
Расслоение и разрыв аневризмы
брюшной аорты в практике врача
С
увеличением продолжительности жизни и распространением атеросклеротических
заболеваний сосудов у пожилых людей возрастает число больных с аневризмой
брюшной аорты.
Аневризмы
брюшной аорты, по данным патологоанатомических вскрытии, наблюдаются в
0,16-1,06% случаев. Основной причиной их развития является атеросклероз.
Расслаивающая аневризма аорты чаще возникает у мужчин пожилого возраста
с атеросклерозом и артериальной гипертензией в анамнезе, реже при
сифилитическом аортите. Синдром Марфана, врожденные пороки аортального клапана
также относятся к факторам риска расслаивания аорты.
По
локализации выделяют следующие типы аневризм брюшного отдела аорты:
I тип —
аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных
ветвей;
II тип — аневризма инфраренального сегмента без
вовлечения бифуркации;
III тип — аневризма инфраренального сегмента с
вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.
V подавляющего большинства больных аневризмы
располагаются ниже уровня отхождения почечных артерий.
Прогноз
при аневризмах брюшной аорты неблагоприятный. Почти все больные погибают в
течение первых 3 лет от разрыва аневризмы аорты, сопровождающегося
кровотечением. Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже -
в брюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризма аорты в органы
желудочно-кишечного тракта (в двенадцатиперстную кишку) и нижнюю полую вену.
Частота разрывов составляет 25-50%. Летальность остается на уровне 50-82%.
.
Расслоение аорты встречается у 1 из 10000 госпитализированных больных. Однако
значительная часть больных погибают на догоспитальном этапе. Расслаивающие
аневризмы аорты в 1,1% случаев бывают причиной внезапной смерти. По данным
литературы, частота расслоения аорты составляет 5-10 случаев на 1 млн.
населения ежегодно. Среди аневризм аорты расслаивающие аневризмы составляют 6%,
а среди аневризм грудной части аорты - 20%.
Дегенерация коллагеновых волокон в результате атеросклероза способствует
ослаблению стенки аневризмы, что ведет к разрыву интимы с последующим
расслоением стенки аорты. Сопутствующие артериальные гипертензии ускоряют
разрывы и расслоение аорты, проявляющиеся клиникой
Геморрагического шока с признаками внутреннего
кровотечения.
Течение и
клиническая картина расслоения и разрыва АБА определяются темпами кровотечения,
размером перфорационного отверстия, возрастом, сопутствующими заболеваниями и
тем, куда изливается кровь (в брюную полость, в забрюшинное пространство или
полые органы).
Признаками
разрыва АБА является триада: резкая внезапная боль в брюшной полости или спине,
пульсирующее опухолевидное образование в животе, шок с признаками внутреннего
кровотечения. При отсутствии пульсирующего образования диагностика разрыва АБА
затрудняется. Описаны разнообразные клинические «маски»: коронарные и
анемические, легочные, желудочно-кишечные, почечные, церебральные, затрудняющие
диагностику. Наиболее частой «маской» разрыва аневризмы аорты грудного отдела
является коронарная, т.е. острый инфаркт миокарда. По данным литературы,
псевдоинфарктный вариант характерен для поражения дуги аорты, а
желудочно-кишечный и почечный – для расслоения и разрыва аневризмы брюшного
отдела аорты. Сообщения об инфарктоподобных изменениях ЭКГ при разрыве АБА
единичные.
В клинике
наблюдался пациент С. 80 лет, у которого при расслаивающей аневризме
брюшного отдела аорты с последующим разрывом ее, на ЭКГ появились изменения,
характерные для трансмурального инфаркта миокарда задне-диафрагмальной стенки
левого желудочка, приведшие к значительным диагностическим трудностям в
реальной клинической ситуации, установлению ошибочного диагноза острой
коронарной патлогии и досуточной летальности.
Пациент
С. Был доставлен в отделение интенсивной терапии и реанимации бригадой
скорой помощи с диагнозом инфаркт миокарда, кардиогенный шок. Пациента
беспокоили давящие, нарастающие боли за грудиной с иррадиацией в подлопаточную
область, холодный пот, резкая слабость, боли в подвздошной области. Из анамнеза
в течение 20 лет страдает ИБС, артериальной гипертензией, хроническим
бронхитом. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, холодные,
акроцианоз. Пульс 94 в мин., ритмичный. АД 70/50 мм.рт.ст. Сердце расширено
влево, тоны значительно приглушенные. Живот болезненный в левой подвздошной
области, периодические запоры.
На ЭКГ,
выполненной на догоспитальном этапе-синусовый ритм, 60 в мин. Выраженная
гипертрофиялевого желудочка. Рубцовые изменения на заднее-диафрагмальной стенке
левого желудочка (QS, ST на изолинии, T(-) во ІІ,ІІІ, AVF ) и возможно
рубцовые изменения в области передней стенки, прегородки, верхушки.
На ЭКГ,
снятой в клинике – ритм синусовый, 97 в мин., перегрузка правого предсердия.
Выраженная гипертрофия левого желудочка. Трансмуральное повреждение задней
стенки левого желудочка на фоне рубцовых изменений (во ІІ,ІІІ, AVF имеется подъем ST кверху над изолинией, сливающийся с зубцом Т).
Возможные рубцовые изменения на передней стенке левого желудочка.
Анализ
крови: эрит-3,9Х10/л, гемог-116 г/л, лейк-9,1Х10/л, формула не изменена, СОЭ –
14 мм/час. Биохимический анализ крови: АЛаТ 0,14 ммоль/л, АСаТ 0,21 ммоль/л,
мочевина 8,1 ммоль/л, креатинин 100 ммоль/л, общий белок 66,5 г/л, сахар 9,7
ммоль/л, фибриноген 3,78 г/л, ПТИ 84%.
Пациент
был консультирован хирургом, который высказал предположение об опухоли
нисходящего отдела толстого кишечника, учитывая возраст, потерю в весе,
слабость, боли в подвздошной области, периодические запоры.
Лечение
инфаркта миокарда проводилось в полном объеме, однако состояние пациента через
5 часов резко ухудшилось и он умер.
Клинический диагноз: ИБС.
Транумуральный инфаркт миокарда заднее-диафрагмальной стенки желудочка от
01.07.10г., острый период. Постинфарктный кардиосклероз. Кардиогенный шок от
01.07.10г. Класс тяжести І. Хронический
обструктивный бронхит, ремиссия. Эмфизема легких. ДН1. Колоректальный рак?
Желудочно-кишечное кровотечение?
На
аутопсии обнаружен универсальный атеросклероз с преимущественным поражением
брюшного отдела аорты и развитием в этой части мешотчатой аневризмы диаметром
до 8 см. Интима аорты с большим количеством атеросклеротических бляшек, в
состоянии атероматоза, кальциноза, изъязвления. Чуть ниже уровня отхождения
почечных артерий отмечается выраженное расслоение стенки аорты. В результате
разрыва аневризмы произошло массивное кровотечение в забрюшинное пространство с
образованием гематомы и обильным геморрагическим пропитыванием
парапанкреатической, паранефральной клетчатки слева, брыжейки кишечника, вокруг
селезенки. Вследствие кровотечения развился геморрагический шок с картиной ДВС
синдрома, что и послужило непосредственной причиной смерти. При гистологическом
исследовании аорты в месте разрыва разрыва определяется некроз всех слоев
стенки. Гипертрофия сердца – 460 г, гипертрофия стенок левого желудочка – 2 см,
межжелудочковой перегородки – 1,8 см. Рубцы на передней и задней стенках левого
желудочка. Свежих очагов некроза не обнаружено. Почки: хронический пиелонефрит,
обострение со сморщиванием почек и очаговым гломерулосклерозом,
артериолонефросклероз. Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких,
очаговый пневмосклероз. Липоматоз поджелудочной железы. Признаки острого
малокровия внутренних органов.
Патологоанатомический
диагноз:
Основной:
Атеросклероз аорты. Атеросклеротическая расслаивающаяся аневризма брюшного
отдела аорты с разрывом ее стенки.
Осложнение основного заболевания: Разрыв брюшного отдела аорты, кровотечение в
забрюшинное пространство.
Причина смерти:
Геморрагический шок.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Крупноочаговый
кардиосклероз передней и задней стенок левого желудочка. Гипертензионный
синдром. Хронический пиелонефрит, обострение, сморщивание почек.
Артериолонефросклероз. Хроничекий обструктивный бронхит, обострение, очаговый
пневмосклероз.
При
ретроспективном анализе у пациента С., 80 лет, длительно страдающего ИБС,
артериальной гипертензией, прогрессирующим атреосклерозом и аневризмой брюшной
аорты до поступления в клинику произошли расслоение и разрыв АБА с
кровотечением и клиникой геморрагического шока и соответствующими изменениями
на ЭКГ расцененные врачами СП и ОИТиР как трансмуральный инфаркт миокарда,
осложненный кардиогенным шоком. Решаюшую роль в постановке данного диагноза
сыграли инфарктоподобные изменения на ЭКГ у пациента с ИБС, постинфарктным
кардиосклерозом и гипертонией в анамнезе.
Трудности
диагностики связаны с тяжелым состоянием больного, кратковременным пребыванием
его в клинике, развитеим клинической коронарной маски, отсутствием возможности
полного обследования больного и соответствующего лечения вследствие
быстротечности осложнения.
Описанное наблюдение представляет интерес, на наш
взгляд, с точки зрения атипичности течения разрыва АБА, ее безболевой формы,
наиболее трудно диагностируемой. Знание врачами атипичных форм и «масок»
разрыва и расслоения АБА будет способствовать улучшению диагностики этого
сложного заболевания.
Путями
улучшения диагностики являются:
1.
Более активное
обследование больных, включая обзорную рентгенографию органов брюшной полости,
УЗИ, КТ органов брюшной полости, аортографию.
2.
Настороженность врачей в
плане развития аневризмы аорты у пожилых больных с прогрессирующим
атеросклерозом сосудов.
3.
Преодоление
стереотипности диагностического мышления.
Своевременное распознование осложнений АБА имеет
важное значение для выбора тактики лечения, так как активная хирургическая
тактика повышает возможность спасения таких больных.
Литература:
1. Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням.
- М.: Медицинское
информационное агентство, 2005. - 812 с.
2. И.Л. Алексеева, В.В. Фронтасьева, Т.А. Амирова,
Т.И. Гордиенко, З.В. Кац, Л.П.Пустовойтова, О.С. Лобанова, Е.В. Логвин.
Клинические маски расслаивающей аневризмы аорты. 2005.
3. О.Ю. Атьков, Д.А. Атауллаханова, В.Е. Синицын.
Применение визуализирующих методов в
диагностике расслаивающей аневризмы аорты // Периодика. Визуализация в клинике.
- 1998. - № 13. - С. 2-6.
4. В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. Расслаивающие
аневризмы аорты. Сердечно – сосудистая
хирургия. 29.03.2003г. гностика разрыва
АБА затрудняется. лости или спине, пульсирующее опухолевидное образ