А. Н. Коновалов1,
В. В. Крылов2,
Ю. М. Филатов1,
Ш. Ш. Элиава1,
О. Б. Белоусова1,
В. В. Ткачев2,
В. Е. Парфенов3,
Д. В. Свистов3,
Г. И. Антонов4,
В. А. Лазарев1,
Н. Е. Иванова6,
М. А. Пирадов7, Т. Н. Пирская6, В. Г. Лапатухин8, А. А. Скороход2,
Н. В. Курдюмова1,
А. Ю. Лубнин1,
А. М. Цейтлин1
1НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва,
2НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва,
3Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург,
4Центральный военный клинический госпиталь, Красногорск,
5кафедра нейрохирургии РМАПО, Москва,
6Российский НИИ им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург,
7НИИ неврологии РАМН, Москва, 8-я Городская больница № 1, Пенза
Часть 2. Тактика лечения пациентов с разрывами аневризм сосудов головного мозга
2.1. Выбор метода лечения церебральных аневризм
Выбор метода лечения — хирургического или эндоваскулярного — основан на оценке анатомических особенностей аневризмы, локализации и числа аневризм, общего состояния пациента, тяжести имеющегося неврологического дефицита, возраста больного, оснащенности и опыта специалистов стационара.
2.1.1. Эндоваскулярное лечение аневризм
Применение внутрисосудистого метода лечения может иметь приоритет в случаях:
— аневризм труднодоступной для микрохирургического вмешательства локализации (кавернозного отдела внутренней сонной артерии — ВСА, параклиноидной локализации, вертебробазилярного бассейна);
— у лиц пожилого возраста (старше 75 лет);
— у больных, находящихся в тяжелом состоянии (III — IV степень по Hunt — Hess);
— при фузиформных и расслаивающихся аневризмах.
Применение внутрисосудистого метода лечения абсолютно показано в случаях:
— если клипировать аневризму в ходе открытой операции не удалось;
— если хирург (оценивая свой опыт) прогнозирует серьезные технические трудности или невозможность клипирования аневризмы.
Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограничено в случаях:
— малых аневризм диаметром < 2 мм;
— крупных и гигантских аневризм, за исключением тех случаев, когда планируется стационарная окклюзия несушей артерии;
— аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол/шейка < 2). В случаях внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования);
— необходимости имплантации стента для окклюзии аневризмы в остром периоде кровоизлияния.
Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче — открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.
2.1.2. Прямые хирургические вмешательства у пациентов с разрывами церебральных аневризм
На выбор тактики хирургического лечения пациентов с аневризмами (сроков и объема операции) оказывает влияние ряд факторов, среди которых ведущими являются:
• Риск повторного кровотечения из аневризмы.
В первые 2 нед после разрыва аневризмы повторные кровотечения происходят у 15 — 20% больных. В первые б мес после разрыва аневризмы повторные кровотечения развиваются у 50% больных с летальностью до 60%. С этого времени риск повторного кровотечения составляет 3% в год с летальностью 2% в год.
• Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и острая гидроцефалия.
Внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются в 13 — 28% случаев разорвавшихся аневризм. Наличие ге-мотампонады и дилатации желудочков является одним из наиболее важных прогностических факторов неблагоприятного исхода.
• Внутримозговые гематомы (ВМГ). Встречаются в 20 — 40% случаев. Гематомы объемом более 30 см3 целесообразно удалять в ходе операции по поводу разрыва аневризмы. Большие ВМГ (более 60 мл), вызывающие выраженный отек и дислокацию мозга при прогрессирующем ухудшении состояния больного, могут потребовать срочного хирургического вмешательства.
• Сосудистый спазм.
Сосудистый спазм развивается у всех пациентов с разрывом аневризм, однако клинически он проявляется у 20 — 30% симптомами отсроченной (6 — 10-е сутки после САК) ишемии полушарий и ствола головного мозга, в 14 — 17% случаев являясь причиной смерти.
• Индивидуальные анатомические особенности аневризм (размеры, форма, локализация).
2.2. Выбор сроков проведения хирургического вмешательства на аневризме
Аргументы для проведения операций в остром периоде САК:
• Успешное проведение операции устраняет риск повторного кровотечения, которое наиболее часто происходит в течение первых 14 сут после САК.
• После клипирования аневризмы облегчается лечение сосудистого спазма, так как имеется возможность проведения гипердинамической терапии без риска повторного разрыва аневризмы.
• Проведение операций в остром периоде позволяет удалить кровь, содержащую потенциально спазмогенные вещества, из базальных цистерн и использовать в послеоперационном периоде фибринолитики.
Аргументы для проведения хирургического вмешательства в холодном периоде САК: 1. Отек мозга наиболее выражен непосредственно после САК, что требует более значительной и травматичной ретракции мозга.
2. Часто плотные сгустки крови препятствуют проведению операции, а их удаление может сопровождаться повреждением перфорирующих артерий.
3. При вмешательствах в остром периоде САК выше риск интраоперационных разрывов и кровотечений из аневризмы.
4. Возможно увеличение вероятности сосудистого спазма после проведения операции в остром периоде САК в связи с механической травмой сосудов.
2.2.1. Операции на аневризме в остром периоде САК
показаны:
1. Больным с тяжестью САК I — II степени по Hunt — Hess независимо от срока после кровоизлияния.
2. Больным с тяжестью САК III степени по Hunt — Hess при легком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в Ml-сегменте средней мозговой артерии (СМА) < 200 см/с или средняя скорость 120 — 200 см/с) (см. приложения 6, 7) независимо от срока после кровоизлияния.
3. Больным с тяжестью САК IV — V степени по Hunt — Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома.
2.2.2. Операции на аневризме в остром периоде САК
откладываются:
1. У больных с тяжестью САК III — IV степени по Hunt — Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в Ml-сегменте СМА > 200 см/ с или средняя скорость > 200 см/с) (см. приложения 6, 7), III — IV типах изменения ЭЭГ (см. приложение 5).
2. У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии).
3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt — Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ.
2.3. Прямые хирургические вмешательства на аневризме в остром периоде
Объем операции в остром периоде предполагает клипирование аневризмы.
Для облегчения выполнения операции и улучшения исходов могут быть использованы:
— люмбальный дренаж и выведение 15 — 20 мл ликвора;
— наружный вентрикулярный дренаж (при ВЖК и острой гидроцефалии);
— удаление сгустков крови из базальных цистерн (профилактика ангиоспазма);
— удаление внутримозговой гематомы;
— перфорация конечной пластинки (профилактика гидроцефалии);
— анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга (прилож. 9).
Приложение 9
Методика анестезии при операции на аневризме
Операция проводится в условиях интубации трахеи и ИВЛ. Методикой выбора является тотальная внутривенная анестезия, проводимая сочетанием пропофола и фентанила. Допустима ингаляционная анестезия изофлюраном или севофлюраном в дозе 0,5 — 1,2 МАК с добавлением фентанила. В условиях отека мозга пропофол предпочтительнее ингаляционных анестетиков, поскольку обладает способностью снижать ВЧД и уменьшать напряжение мозга. Применение закиси азота не рекомендуется, поскольку она способна усугублять ишемию мозга. Необходимо использовать миорелаксанты.
Профилактика интраоперационного разрыва аневризмы
Интубировать Трахею и выполнять операцию необходимо в условиях адекватно глубокой анестезии и миорелаксации. Фентанил в дозе 5 мкг/кг эффективно предотвращает подъем АД на интубацию трахеи. Перед всеми этапами операции, сопровождающимися интенсивной ноцицептивной стимуляцией (разрез кожи, трепанация, разрез твердой мозговой оболочки) необходимо вводить фентанил в дозе 50 — 100 мкг.
Поддержание гомеостаза
Необходимо агрессивно лечить дефицит объема циркулирующей крови и обеспечить нормоволемию. Следует установить катетер в центральную вену. ЦВД должно составлять 5 — 10 см вод. ст. Целесообразно использовать следующие инфузионные растворы: 0,9% NaCl, растворы модифицированного желатина (Гелофузин), растворы гидроксиэтилкрахмала (гидроксиэтил-крахмал 200/0,5 и 130/0,4). Необходимо проводить инвазивный мониторинг АД с помощью катетера в лучевой артерии и поддерживать систолическое АД на уровне 120 — 150 мм рт. ст. При необходимости повысить АД применяют внутривенную инфузию фенилэфрина (мезатона) или дофамина. При необходимости снизить чрезмерно высокое АД углубляют анестезию пропофолом или ингаляционным анестетиком, вводят фентанил; методика управляемой гипотонии, как правило, не применяется. Необходимо регулярно проводить анализ газов артериальной крови, уровня гемоглобина, электролитов и глюкозы. Параметры ИВЛ должны быть установлены таким образом, чтобы р„СО2 составляла не менее 35 мм рт. ст. Гипокапния может усугубить ишемию мозга, поэтому допустима лишь краткосрочная гипервентиляция, облегчающая хирургический доступ. Абсолютным показанием к переливанию эритроцитной массы является НЬ < 70 г/л; при Нb > 100 г/л гемотрансфузия противопоказана; при значениях НЬ между 70 и 100 г/л решение о гемотрансфузии принимается в индивидуальном порядке. Дефицит калия и магния восполняют переливанием растворов, содержащих эти электролиты (например, раствор калия и магния аспаргинат). Гипергликемия усугубляет ишемию мозга, и при уровне глюкозы > 8 — 10 ммоль/л показано применение инсулина.
Защита мозга от ишемии
1. Умеренная гипотермия (центральная температура 32 — 33°С) защищает мозг от ишемии. Поскольку для достижения такой температуры требуется 1 — 2 ч, а предсказать вероятность критического ишемического инцидента невозможно, инициировать умеренную гипотермию целесообразно сразу после индукции анестезии всем больным, которым выполняется клипирование внутричерепных аневризм). Устанавливают термодатчик для мониторинга центральной температуры (например, в носоглотку, пищевод, мочевой пузырь). Проводят охлаждение с помощью инфузии ледяного раствора 0,9% NaCl (доза 30 мл/кг, темп введения 50 мл/мин). Больной должен быть предварительно уложен на специальный матрац с возможностью циркуляции ледяной воды и накрыт одеялом, обеспечивающим форсированный обдув воздухом окружающей температуры. После клипирования аневризмы начинают согревание больного.
2. Мероприятия при преднамеренном временном или вынужденном временном клипировании артерии вследствие разрыва аневризмы
2.1. Временное клипирование продолжительностью до 5 мин (или 2 — 3 эпизода временного клипирования продолжительностью 5 мин каждый с промежутком между ними не менее 5 мин): систолическое АД поднимают до 130 — 150 мм рт. ст. с помощью инфузии вазопрессоров. Начинают быструю инфузию коллоидных растворов. Повышают концентрацию О2 в дыхательной смеси до 100%.
2.2. Временное клипирование продолжительностью более 5 мин (или многократное временное клипирование, или вынужденное клипирование вследствие разрыва аневризмы): помимо мер, указанных в пункте 2.1, отключают подачу анестетика и вводят тиопентал-натрий в нагрузочной дозе 5 мг/кг внутривенно струйно, после чего переходят на инфузию тиопентал-натрия в дозе, обеспечивающей подавление биоэлектрической активности на электроэнцефалограмме до уровня «burst-suppression». Необходимо предупреждать снижение АД путем увеличения дозы вазопрессоров. Инфузию тиопентал-натрия прекращают через 20 — 60 мин после завершения ишемического инцидента, после чего включают подачу первоначального анестетика. Если ишемия была особенно тяжела, целесообразно продлить гипотермию на несколько часов.
2.4. Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК
Больным, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме, в ряде случаев по показаниям могут быть осуществлены другие хирургические вмешательства и манипуляции, направленные на улучшение и стабилизацию их состояния: наложение наружного вентрикулярного дренажа, наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки, удаление ВМГ без выключения аневризмы, установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления (ВЧД).
2.5. Контроль эффективности операции
Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы после окончательного наложения клипсов можно пропунктировать аневризму или вскрыть просвет аневризмы. Контроль проходимости несущих аневризму артерий и функционально значимых ветвей осуществляется посредством визуальной оценки области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп) и контактной интраоперационной допплерографии.
После проведенного хирургического лечения контрольную церебральную ангиографию выполняют, если аневризма не была полностью выключена или при сомнении хирурга в радикальности проведенной операции, или при подозрении на миграцию наложенного клипса.
Пациентам (особенно молодого возраста), у которых после открытых операций диагностировано наличие заполняющейся пришеечной части аневризмы, может быть показана эндоваскулярная операция. При невозможности окклюзировать контрастирующуюся часть аневризмы пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим проведение контрольных ЦСА. При верификации «роста» остаточной части аневризмы показано проведение повторного хирургического вмешательства (если это возможно).
Часть 3. Интенсивная терапия при субарахноидальных кровоизлияниях 3.1. Ведение и лечение больного с САК до операции
Задачами консервативного лечения больных с САК в предоперационном периоде являются стабилизация состояния больного, профилактика рецидива САК, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга.
Необходима преемственность в проведении терапии на всех этапах лечения: отделение-операционная-реанимация-отделение.
Лечение проводится в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние цереброваскулярной системы и жизненно важных функций. Объем мониторинга зависит от степени тяжести состояния больного.
1. Охранительный режим.
2. Поднятие головного конца кровати на 30°.
3. Анальгезия и седация при проведении всех манипуляций.
4. Поддержание нормотермии.
5. Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы из-за угрозы возможной аспирации.
6. Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы.
7. Назначение слабительных.
3.1.2. Профилактика повторного кровоизлияния
1. Основной мерой профилактики повторных кровотечений из аневризмы является ее хирургическое выключение из кровотока.
2. Применение антифибринолитиков (аминока-проновая кислота) не рекомендуется, так как частота рецидивов САК снижается незначительно, а частота ишемических осложнений возрастает. Применение антифибринолитиков способствует развитию гидроцефалии.
3. Назначение антиконвульсантов, особенно в случаях эпилептического припадка в момент кровоизлияния.
4. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики.
3.1.3. Нормализация дыхания и газообмена
1. Больные с нарушенным сознанием (сопор, кома) должны быть интубированы и переведены на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) ввиду опасности развития гипоксии и аспирации.
2. У больных без нарушения сознания интубация и вспомогательная ИВЛ осуществляются при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза; тахипноэ более 40 в минуту; показателях ра02 < 70 мм рт. ст., при FiO2 = 1,0; p2Oj/FiOj < 200; раСО2 < 25 мм рт. ст.
3.1.4. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики (приложение 10)
Приложение 10
Алгоритм коррекции артериального давления при неклипированной аневризме
Примечание. Здесь и в приложении 11: в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно, ч/перф – чресперфузионно. СЗП – свежезамороженная плазма.
2. Для купирования эпизодов артериальной гипертензии допустимо использовать нимодипин внутривенно с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов.
3. При возникновении артериальной гипотензии-необходимо поддержание нормо/умеренно гиперволемического состояния (центральное венозное давление — 6 — 12 см вод. ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.
3.1.5. Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга
1. Применение блокаторов кальциевых канальцев: нимодипин рекомендуется назначать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как препарат применяется только как профилактическое средство. При уже развившемся спазме препарат неэффективен. Препарат назначается в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч per os или в виде постоянной внутривенной инфузии. Противопоказанием-является индивидуальная непереносимость препарата и тенденция к стойкой артериальной гипотонии.
2. Поддержание нормоволемии (введение коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем ЦВД и диуреза).
3. Доказанных методов лечения развившегося ангиоспазма не существует. Необходимо осуществлять мероприятия, направленные на поддержание нормальной перфузии мозга — профилактику гипотензии и гипово-лемии, поддержание нормального электролитного баланса, снижение ВЧД.
5. Эффективность применения антиоксидантов и противовоспалительных (в том числе гормональных) препаратов не доказана.
3.1.6. Терапия отека головного мозга
1. Применение осмодиуретиков (15% маннит) в дооперационном периоде оправдано при:
— клинических и КТ-признаках нарастающего отека мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома;
— повышении значений ВЧД (в случае проведения мониторинга) > 15 мм рт. ст., не снижающихся на фоне седации и/или анальгезии.
— уровне натрия плазмы крови < 150 ммоль/л (контроль электролитов крови не реже 2 раз в сутки).
3. Применение 20% раствора альбумина в случае тенденции к гипоальбуминемии.
3.2. Анестезиологическое обеспечение операции (см. прилож. 9).
Задачами анестезиологического обеспечения во время операций по поводу разрыва аневризм являются:
1.1. Профилактика интраоперационного разрыва аневризмы.
2.2. Поддержание гомеостаза.
3.3. Защита мозга от ишемии.
3.3. Лечение больного после операции на аневризме
Состояние больного, оперированного на аневризме в остром периоде кровоизлияния, зависит прежде всего от предоперационного состояния, особенностей операции и развития послеоперационных осложнений (церебральных и соматических).
Наиболее частыми церебральными причинами тяжелого послеоперационного течения являются прогрессирующий сосудистый спазм, ишемия и отек мозга, развитие арезорбтивной гидроцефалии.
Ведение и лечение больных после операции осуществляется по тем же основным принципам, что и до операции. Однако имеются особенности, которые необходимо учитывать.
3.3.1. Поддержание стабильной гемодинамики
Приложение 11.
Алгоритм коррекции артериального давления при клипированной аневризме
3.3.2. Профилактика и терапия сосудистого спазма и ишемии головного мозга
Проводится ЗН-терапия с соблюдением следующих условий: 1) ЦВД 10 — 12 см вод. ст. или давление заклинивания легочной артерии 14 мм рт. ст.; 2) Гематокрит 30%; 3) АД.сист. до 200 мм рт. ст.; 4) сердечный индекс не ниже 3,5 л/м2.
Наиболее приемлемым является комбинация кристаллоидных растворов с коллоидами на основе гидро-ксиэтилкрахмала, суммарный объем внутривенной ин-фузии не менее 3000 мл/сут. Допустимо применение раствора альбумина в качестве плазмоэкспандера при развитии гипоальбуминемии.
3.3.3. Терапия отека головного мозга
Проводится терапия, описанная выше (см. 3.1.6).
Переход на режим нормоволемии с поддержанием адекватной церебральной перфузии в случае тенденции к повышению величины ВЧД > 20 мм рт. ст. на фоне применения ЗН-терапии.
3.4. Оценка результатов операции и исходов лечения больных
1. Окончательная оценка исходов проводится в сроки не ранее 6 мес после САК. Более ранняя оценка (при выписке больного или в другие выбранные сроки) возможна как промежуточный этап.
2. Оценка исходов проводится по шкале исходов Глазго [6] (приложение 12).
Приложение 12
Шкала исходов Глазго [6]
Нетравматическое кровоизлияние в субарахноидальное пространство головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние — САК) чаще всего возникает вследствие разрыва артериальных аневризм (50 — 70%). Другими причинами нетравматического САК являются разрывы церебральных артериовенозных мальформаций, артериальная гипертония, коагулопатии, васкулопатии, прием лекарственных препаратов (антикоагулянтов, амфетаминов) и др.
Острым периодом кровоизлияния следует считать первые 21 сут после кровоизлияния.
Операции на аневризме, выполненные в течение первых 72 ч после САК, считаются ранними, операции, выполненные в более поздние сроки, — отсроченными.
В настоящее время имеются лишь единичные исследования, соответствующие критериям доказательной медицины I и II уровня, в связи с чем построение «стандартов» оказания помощи пациентам с разрывами церебральных аневризм не представляется возможным. Предлагаемый протокол имеет рекомендательный характер. Многие вопросы остаются дискуссионными.
Литература
1. Крылов, В. В., Гусев, С. А., Титова, Г. П., Гусев, А. С. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии. Клинический атлас. — М., С. 191.
2. Лебедев, В. В., Куксова, Н. С, Крылов, В. В., Мятчин, М. Ю. Информативность ЭЭГ в остром периоде субарахноидаль-ного кровоизлияния вследствие разрыва внутричерепных церебральных аневризм // Вопр. нейрохир. — 1989. — № 5. _ с. 44-49.
3. Fischer, С. М., Kistler, J. P., Davis, J. M. The correlation of cerebral vasospasm and amount of subarachnoid blood detected by computerized cranial tomography after aneurysm rupture // Cerebral Arterial Spasm. — Baltimore, 1980. — P. 397 — 408.
4. Greenberg, M. S. Handbook of Neurosurgery. — New York, 2001.
5. Hunt, W. E., Hess, R. M. Surgical risk as related to time of tervention in the repair of intracranial aneurysms // J. Neurosurgery.-1968.-Vol. 28.-P. 14-20.
6. Jennett, В., Bond, M. R. Assessement of outcome after sew brain damage. A practical scale // Lancet. — 1975. — Vol. i-P. 480-484.
7. Kassell, N. F, Tomer, J. C, Jane, J. A. et al. The Internatio Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Pt 2:J Surgical results // J. Neurosurg. — 1990. — Vol. 73, N 1. • P. 37-47.
8. Kassell, N. F, Tomer, J. C, Haley, E. С et al. The International\ Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Pt tf \ Overall management results // J. Neurosurg. — 1990. — \ Vol. 73, N 1.-P. 18-36.
9. Molyneux, A. J. ISAT Collaborative Group. International Sub-arachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial // Lancet. — 2002. — Vol. 360.-P. 1267-1274.
10. Molyneux, A. J., Ken, R. S. C, Yu L. et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion // Lancet. — 2005. — Vol. 366. — P. 809-817.
11. Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale // Lancet — 1974. — Vol. 2. — P. 81-84.
12. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured Intracranial Aneurysms — Risk of Rupture and Risks of Surgical Intervention // N. Engl. J. Med.-1998.-Vol. 339, N 24.-P. 1725-1733.
13. Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., Huston, J. et al. 3rd. International study of unruptured intracranial aneurysms investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment // Lancet.-2003.-Vol. 362, N 9378.-P. 103-110.